5.2.5.8. Онкоортопедия
Рекомендовано дополнительно оценивать и документировать риск развития ВТЭО у пациентов с учетом основного заболевания и предполагаемого хирургического вмешательства (табл. 26) [212, 844].
Комментарий: риск тромбоэмболических осложнений в три раза ниже у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественных опухолей костей, чем у пациентов со злокачественными новообразованиями. В сравнении со злокачественными при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей отмечается также статистически значимое снижение частоты геморрагических осложнений. Средней и низкой степенью риска ВТЭО сопровождаются операции при доброкачественных опухолях костей и проведении плоскостных, краевых, внутриочаговых, сегментарных и околосуставных резекций на длинных и коротких костях сегментов, за исключением бедра и костей таза (таблица 27) [845–847].
Таблица 27. Степени риска ВТЭО при операциях по поводу опухолей и опухолеподобных поражений костей в зависимости от характера оперативного вмешательства
| Степень риска | Оперативное вмешательство |
| Высокая | онкологическое эндопротезирование костей таза, тазобедренного или коленного сустава, онкологическое эндопротезирование бедренной кости расширенная резекция костей таза (резекция костей таза (A16.03.068) резекции бедренной кости и замещением дефекта имплантом или костной пластикой спондило- и дискэктомия (дискэктомия с использованием микрохирургической техники A16.04.025.001) с замещением имплантатом/передним спондилодезом (артродез позвоночника (спондилодез) с использованием видеоэндоскопических технологий (A16.04.010.001) межподвздошнобрюшное вычленение (экзартикуляция (A16.04.023) межлопаточногрудное вычленение (экзартикуляция (A16.04.023) |
| Средняя | внутриочаговая и сегментарная резекция длинных костей, за исключением бедренной (резекция костей голени (A16.03.062) плоскостная резекция подвздошной кости (резекция костей таза (A16.03.068) плоскостная резекция дужек, остистых и поперечных отростков позвонков онкологическое эндопротезирование плечевого сустава ампутации и экзартикуляции сегментов (экзартикуляция (A16.04.023), за исключением ампутации бедра |
| Низкая | плоскостная или краевая резекция длинных костей (резекция костей голени (A16.03.062) внутриочаговая, сегментарная резекции коротких костей с костной пластикой дефекта плоскостная, краевая резекции коротких костей (резекция крестца (A16.03.069) онкологическое эндопротезрование голеностопного, лучезапястного локтевого, межфаланговых суставов |
Всем больным со злокачественными новообразованиями при проведении хирургического лечения рекомендуется проводить профилактику ВТЭО, формат которой определяется степенью риска ВТЭО и включает медикаментозные и механические способы ТП, при этом ранняя активизация больных целесообразна во всех случаях [212, 844].
Комментарий: тромбоз глубоких вен часто сопровождает операции по поводу новообразований костей, особенно на тазовых костях, крупных суставах и сегментах [212, 844, 848–850]. Выбор способа предупреждения и длительности профилактических мер зависит от тяжести онкологического процесса, наличия патологического перелома, анатомической локализации, нозологической единицы, возраста и сопутствующих заболеваний, объема операции, адъювантной химиотерапии, наличия метастазов [1, 84, 844]. Онкологическим больным, которым планируется хирургическое лечение, рекомендуется выполнить УЗАС максимально близко к дате операции [1, 851]. планируя меры профилактики ВТЭО, следует учитывать возможность бессимптомного ТГВ у существенной части онкохирургических больных [1, 844, 851].
При невозможности выполнения пациенту операции по поводу патологического перелома бедра в первые сутки, рекомендуется начать медикаментозную профилактику с применением НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ** сразу после постановки диагноза, в случае высокого риска развития или продолжающегося кровотечения проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [1, 844].
Рекомендуется продление профилактики ВТЭО не только до восстановления прежней или ожидаемой двигательной активности, но и далее с учетом степени риска тромбоза со стороны пациента [844, 852].
Комментарий: медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 10-14 сут после операции. У больных с высоким риском ВТЭО целесообразно продление медикаментозной профилактики до 28-35 суток вне зависимости от срока выписки из стационара. После крупных онкоортопедических/ортопедических операций оправдано проведение профилактики до 35 сут. Больные, переносящие хирургическое лечение новообразований скелета, часто имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, который зависит от объективного статуса пациента, анамнеза, сопутствующих заболеваний, ранее полученного лечения. Известно, что риск развития тромбоза глубоких вен у онкологических больных увеличивается в два раза при наличии метастазов, а химиотерапия увеличивает риск венозной тромбоэмболии примерно в шесть-семь раз у пациентов с опухолями костей по сравнению с пациентами без данной патологии [845, 853–856].