Тромбоз глубоких вен конечностей

5.2.6. Профилактика ВТЭО у больных хирургического профиля

Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска развития рекомендуется использовать шкалу Каприни (Caprini) (Приложение Г6)  [150, 155].

Рекомендуется при оценке риска развития послеоперационных ВТЭО учитывать прием комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия: G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации; (G03AВ: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)  или проведение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как 1 балл по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [621, 857–859].

Комментарий: прием КОК или препаратов для МГТ учитывается в шкале Каприни при общей оценке риска послеоперационных ВТЭО. При повышенном риске тромбопрофилактика обеспечивается не отменой КОК или МГТ, а назначением антикоагулянтов, которые полностью нивелируют протромботический эффект гормональных препаратов. Отмена КОК или МГТ при хирургических вмешательствах не требуется.

Всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, вне зависимости от индивидуального риска ВТЭО, рекомендуется ранняя активизация, адекватная гидратация [857, 858].

Комментарий: на сегодняшний день отсутствует достоверная доказательная база о значении ранней активизации для предотвращения развития послеоперационных ВТЭО. С точки зрения физиологии активизация мышечно-венозной помпы голени представляется эффективным средством профилактики тромбоза [860]. В рамках исследования MEDENOX, изучавшего эффективность и безопасность применения профилактических доз эноксапарина натрия** (АТХ: группа гепарина, B01AB05) было показано, что активизация пациентов с возможностью самостоятельно пройти более 10 метров ассоциировалась с достоверным снижением риска ВТЭО [861].

У пациентов с низким риском развития послеоперационных ВТЭО (0-2 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности [621, 857, 858].

Комментарий: по данным мета-анализа 20 РКИ с участием 1681 пациента, использование эластичной компрессии у пациентов хирургического и терапевтического профиля снижает риск развития ВТЭО на 65%, проксимального ТГВ – на 74%, ТЭЛА – на 62% [621]. Следует иметь в виду, что пациенты с низким риском развития ВТЭО не включались в проведенные исследования, поэтому объективно оценить пользу от использования эластичной компрессии у них не представляется возможным. В рамках систематического обзора литературы по изучению пользы и риска от эластичной компрессии у пациентов с низким риском развития ВТЭО было найдено только одно исследование, на основании которого невозможно сформулировать выводы [862].  

У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией [622, 623, 857, 858, 863, 864].

Комментарий: по данным мета-анализа 75 РКИ с участием 15598 пациентов применение НФГ** в сравнении с отсутствием фармакопрофилактики ассоциируется с достоверным снижением риска развития ТГВ, ТЭЛА, фатальной ТЭЛА и общей смертности [622]. С точки зрения преимуществ НМГ (B01AB: Группа гепарина) перед НФГ** существуют противоречивые результаты мета-анализов [623, 624, 626]. На первый взгляд НМГ обладают большей эффективностью, но если ограничить анализ только двойными-слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями, то различия исчезают [623]. Как бы то ни было, но удобство применения НМГ (B01AB: Группа гепарина)является их неоспоримым преимуществом. Препараты назначают в дозах для группы умеренного риска ВТЭО (Таблица 25). По данным исследования GAPS у пациентов с умеренным риском ВТЭО, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, дополнительное использование эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) не имеет преимуществ, поэтому от ее использования можно отказаться [863].

У пациентов с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (5-8 баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессии [857, 858, 863, 865, 866].

Комментарий: сведения об эффективности совместного применения фармакологической профилактики и эластичной компрессии у пациентов с высоким риском развития ВТЭО носят ограниченный характер. Мета-анализ 19 РКИ по оценке эффективности различных подходов к профилактике ВТЭО после колоректальной хирургии продемонстрировал преимущество сочетания эластичной компрессии и введения гепаринов  (B01AB: Группа гепарина) [865]. Мета-анализ РКИ по оценке эффективности ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в дополнение к фармакологической профилактике также демонстрирует достоверные преимущества комбинированного подхода, которые ограниченным образом могут быть экстраполированы на использование эластичной компрессии [866]. Результаты исследования GAPS, в котором около 70% пациентов имели балл Caprini ≥5 свидетельствуют, что при плановых оперативных вмешательствах возможно отказаться от эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) у пациентов со стандартно высоким риском ВТЭО [863]. Препараты назначают в дозах для группы высокого риска ВТЭО (Таблица 25).

У пациентов с очень высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (9-10 баллов по шкале Caprini) рекомендуется использование сочетания фармакологической и механической профилактики, преимущественно ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)), или ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001), или эластичной компрессии (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002))  [857, 858, 866].

Комментарий: мета-анализ 34 РКИ с участием 14,931 пациентов продемонстрировал снижение риска ТЭЛА на 54% и ТГВ – на 3% без влияния на угрозу кровотечения при использовании ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в дополнение с фармакологической терапии в сравнении с изолированной фармакопрофилактикой [866]. При отсутствии доступа к ППК альтернативой может служить ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001). Несмотря на то, что проведенный мета-анализ демонстрирует отсутствие преимуществ ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) перед другими методами профилактики [867], отдельные исследования утверждают пользу от комбинации метода с введением гепаринов (B01AB: Группа гепарина) и эластичной компрессией [868]. При отсутствии возможности применения ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) и ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) возможно ограничиться применением эластичной компрессии на основании экстраполяции данных о пользе фармако-механического подхода к профилактике ВТЭО. Препараты назначают в дозах для группы высокого риска ВТЭО (Таблица 25).

У пациентов чрезвычайно высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование сочетания фармакологической профилактики, ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) и эластичной компрессии [857, 858, 866, 869].

Комментарий: по результатам РКИ IPC SUPER подобная комбинация позволила снизить риск развития венозного тромбоза с 16,7% до 0,5% у пациентов с наличием 11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini) [869]. При отсутствии доступа к ППК возможно использование ЭМС (электростимуляция мышц (A17.02.001) в качестве альтернативы. При отсутствии доступа к активным методам ускорения кровотока целесообразно проводить динамическое УЗ-исследование ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) каждые 3-5 дня для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов и начала терапии.

У пациентов чрезвычайно высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется рассмотреть индивидуальный подбор дозы НФГ** и НМГ(B01AB: Группа гепарина) [870].

Комментарий: по результатам сравнительного исследования использование повышенных доз НФГ** (300 ЕД/кг в сутки, разбитые на 3 инъекции, в среднем 7500 ЕД 3 раза в сутки) у пациентов с высоким риском развития ВТЭО (средний балл Каприни (Caprini) – 12) в сочетании с эластичной компрессией позволило достоверно уменьшить частоту регистрации послеоперационных венозных тромбозов с 19% до 5% без увеличения числа больших кровотечений [870]. По данным отдельных исследований использования стандартных профилактических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) может быть недостаточным для достижения целевого диапазона анти-Ха активности (0,3-0,5 МЕ/мл) после экстренных хирургических вмешательств [871], колоректальной хирургии [872], торакальной хирургии [873], пластической хирургии [874], бариатрической хирургии [875, 876], а сохранение выраженной гиперкоагуляции по данным теста тромбодинамики предсказывает развитие послеоперационных ВТЭО у пациентов с колоректальным раком [164]. Существуют отдельные сведения, что контроль анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови)с последующей коррекцией дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) позволяет увеличить числа пациентов, находящихся в целевом диапазоне анти-Ха активности после пластических и реконструктивных вмешательств, экстренной хирургии и при лечении ожогов [874, 877, 878]. Целевым диапазоном анти-Ха активности считают 0,2-0,5 МЕ/мл при исследовании через 3-4 часа после очередной инъекции и 0,1-0,2 МЕ/мл при исследовании через 12 часов после очередной инъекции [879, 880].

У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, которым предстоит большое оперативное вмешательство и невозможно назначить антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать механические методы профилактики ВТЭО [619, 881–884].

Комментарий: ППК является единственным методом, который по своей эффективности сопоставим с фармакологической профилактикой и может считаться полноценной ей альтернативой [619].

Для решения вопроса об объеме профилактики рекомендуется оценить риск геморрагических осложнений, риск развития ВТЭО, объем хирургического пособия [618, 619, 795, 881, 885–887]. 

Не рекомендуется выполнять имплантацию кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) в качестве меры профилактики ВТЭО [888, 889].

Рекомендуется проводить продленную фармакологическую профилактику у пациентов с высоким риском развития ВТЭО [637, 805, 806, 887, 890–894].

Комментарий: продленная профилактика (2-6 недель) показана больным с высоким риском развития ВТЭО. По данным мета-анализа 7 РКИ с участием 1728 пациентов после больших вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, продленная фармакопрофилактика (более 14 дней) у таких пациентов ассоциируется с достоверным снижением риска развития ВТЭО без увеличения риска кровотечения [806]. 

Пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза рекомендуется проводить профилактику ВТЭО по общим принципам [623, 895–897].