Тромбоз глубоких вен конечностей

Пациентам, которым предстоит большое оперативное вмешательство на органах грудной клетки, органах брюшной полости и малого таза в качестве антикоагулянтных средств рекомендуется использовать НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ** [623, 797, 898].

У пациентов, которым предстоит бариатрическая операция, рекомендуется использовать НМГ (B01AB: Группа гепарина) в профилактических дозировках, подобранных по массе тела с целью профилактики развития тромбозов глубоких вен [702, 899, 900].

Комментарий: при использовании #эноксапарина натрия** у пациентов с ИМТ меньше 40 кг/м² следует использовать 40 мг один раз в день [901].

У пациентов с ожирением, которым предстоит небариатрическая операция, рекомендуется использовать #эноксапарин натрия** в дозе 0,5 мг/кг один или два раза в сутки с целью профилактики развития тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. [122, 702, 899, 901–903].

Пациентам, которым планируется операция на магистральных сосудах рекомендуется рассмотреть проведение профилактики ВТЭО по общим принципам [904–907].

Комментарий: по данным мета-анализа 42 исследований применение профилактических мероприятий при вмешательствах на периферических сосудах ассоциируется с недостоверным снижением риска ВТЭО (ОР, 0,704 95% ДИ, 0,26-1,87) [907].

Пациентам, которым планируется кардиохирургическое пособие или операция на магистральных сосудах рекомендуется проведение профилактики ВТЭО по общим принципам применение фармакологической профилактики ВТЭО [908].

Комментарий: по данным мета-анализа 68 исследований использование профилактических мероприятий ассоциируется со снижением риска ТЭЛА на 55% и симптоматического ВТЭО на 56% [908].

Пациентам, перенесшим оперативное гинекологическое вмешательство рекомендуется проводить профилактику ВТЭО по общим принципам [886, 895, 909–912].

Пациентам, которым планируется пластическое или реконструктивное вмешательство, рекомендуется рассмотреть проведение профилактики ВТЭО по общим принципам с учетом коррекции групп риска по баллам Каприни (Caprini) (Приложение Г7) [858, 913].

Комментарий: в рекомендациях АССР 2012 года была предложена следующая стратификация пациентов по риску ВТЭО при реконструктивных и пластических вмешательствах: очень низкий риск: 0-2 балла; низкий риск: 3-4 балла; умеренный риск: 5-6 баллов; высокий риск: 7-8 баллов [858]. По результатам мета-анализа польза от адъювантной фармакологической профилактики при пластической и реконструктивной хирургии имеется только у пациентов с наличием >8 баллов  Каприни (Caprini) при условии использования механической профилактики, преимущественно методом ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002))  [913]. С учетом ограниченной доступности методов ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в РФ целесообразно рассмотреть использование фармакологической профилактики у всех пациентов с риском ВТЭО выше умеренного (5 и более баллов).

5.2.7. Профилактика ВТЭО у пациентов терапевтического профиля

Пациентам с острым заболеванием, госпитализированным в терапевтический стационар, рекомендуется рассмотреть проведение фармакологической профилактики на основании индивидуальной оценки пользы и риска [914].

Комментарий: для оценки индивидуального риска развития ВТЭО у пациентов терапевтического профиля рекомендуется использование шкалы Padua и IMPROVE, которые представлены в соответствующих разделах. При наличии ≥4 баллов по шкале Padua, или ≥4 баллов по шкале IMPROVE, или 2-3 баллов по шкале IMPROVE в сочетании с увеличением Д-димера в 2 и более раза, рекомендуется рассмотреть фармакологическую профилактику с помощью НФГ**, НМГ (B01AB: Группа гепарина) или фондапаринукса натрия в дозах, приведенных в таблице 25. ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не зарегистрированы для первичной профилактики в терапевтическом стационаре. По результатам мета-анализа, проведенного в рамках разработки рекомендаций Американского общества гематологов, фармакологическая профилактика ассоциируется с достоверным снижением риска ТЭЛА на 41% без влияния на риск ТГВ, кровотечения и общую смертность. По результатам другого мета-анализа в рамках разработки тех же рекомендации применение ПОАК (B01A: Антитромботические средства) в сравнении с НМГ (B01AB: Группа гепарина) ассоциировалось увеличением риска больших кровотечений в 1,7 (11,02-2,82) раз [914].

Пациентам с острым заболеванием, госпитализированным в терапевтический стационар, не рекомендуется использовать механическую профилактику в качестве самостоятельного метода или в дополнение к фармакологической профилактике [914].

Комментарий: по результатам мета-анализа, проведенного в рамках разработки клинических рекомендаций Американского общества гематологов, авторы не смогли получить убедительных доказательств того, что механическая профилактика не уступает фармакологической по своей эффективности и безопасности у терапевтических пациентов. Также не было найдено преимущество от совместного использования механической и фармакологической профилактики в терапевтическом стационаре [914].

Пациентам с острым заболеванием, госпитализированным в терапевтический стационар, рекомендуется рассмотреть применение механической профилактики при наличии противопоказаний к введению антикоагулянтов [914]

Комментарий: по результатам мета-анализа, проведенного в рамках разработки клинических рекомендаций Американского общества гематологов, авторы обнаружили только одно РКИ, не продемонстрировавшее достоверных преимуществ механической профилактики у терапевтических пациентов. При этом наблюдалась тенденция к снижению риска развития ТЭЛА (ОР, 0,73; 95% ДИ, 0,51-1,04) и проксимального ТГВ (ОР, 0,82; 95% ДИ, 0,61-1,1), что может поддержать использование механической профилактики у отдельных пациентов с повышенным риском развития ВТЭО [914].

Пациентам с острым заболеванием, госпитализированным в терапевтический стационар, не рекомендуется рутинное использование продленной фармакологической профилактики после выписки [914].

Комментарий: по результатам мета-анализа, проведенного в рамках разработки клинических рекомендаций Американского общества гематологов, авторы не обнаружили достоверного снижения риска развития ТЭЛА, но выявили достоверное уменьшение риска развития проксимального ТГВ (ОР, 0,54; 95% ДИ, 0,32-0,91) и увеличение риска большого кровотечения в 2,09 (1,33-3,27) раза при использовании продленной фармакопрофилактики после выписки из стационара в сравнении с краткосрочным введением антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в период стационарного лечения. На основании полученных данных рутинное применение антикоагулянтов после выписки из стационара не может быть рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных пациентов с индивидуально высоким риском развития ВТЭО и низким риском развития кровотечения [914].