1. Поражение дыхательной системы (легких) при COVID-19
Коронавирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, используя ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2) [8]. Высокий уровень экспрессии рецепторов к АПФ2 обнаружен в разных органах и тканях человека (в легких, сердце, некоторых отделах центральной нервной системы, почках, сосудистом эндотелии, печени, яичках и кишечнике), что объясняет мультиорганное повреждение при COVID-19. Благодаря S-белку (spike protein, поверхностный шиповидный белок), который по своей структуре имитирует АПФ2, вирусные частицы SARS-CoV-2 связываются с рецепторами АПФ2 на поверхности клеток-мишеней и проникают внутрь клетки путем эндоцитоза [9]. Для входа в клетки хозяина вирус SARS-CoV-2 использует и трансмембранную сериновую протеазу типа 2 (transmembrane protease serine 2 — TMPRSS2), выступающую в роли кофактора активации S-белка [10]. В инфицировании вирусом SARS-CoV-2 обсуждается роль протеазы ADAM17, представляющей собой трансмембранный белок, и ее участия в расщеплении АПФ2 на поверхности мембраны клетки с высвобождением растворимой формы АПФ2 в кровоток.
Основная мишень вируса SARS-CoV-2 — это альвеолярные клетки (альвеолоциты) II типа легких, осуществляющие важные функции: синтез сурфактанта, лизоцима и интерферона, нейтрализацию продуктов оксидативного стресса, регуляцию баланса альвеолярной жидкости и транспорт ионов. Вирус SARS-CoV-2 является триггером высвобождения провоспалительных цитокинов из активированных макрофагов. Последующее развитие “цитокинового шторма” на фоне гиперактивации иммунной системы содействует тяжелому поражению легочной ткани (и других органов) [11].
На аутопсии: легкие увеличены в объеме, легочная ткань диффузно уплотненная (безвоздушная) с участками ателектазов и часто с обширными сливными кровоизлияниями; на плевре — наложения фибрина (очаговый и распространенный фибринозный плеврит обычно без значительного выпота в плевральных полостях), а при присоединении бактериальной суперинфекции — картина фибринозногнойного плеврита [12].
Следствием диффузного альвеолярного повреждения являются серьезные нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, на фоне которых развивается ОДН и ОРДС (клиники острого распространенного интерстициального поражения легк их). Наблюдаемые при COVID-19 повреждение эндотелия и синдром гиперкоагуляции с множественными тромбами в системе микроциркуляции, ветвей легочных артерий и вен разного калибра (локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит) на фоне уменьшения (из-за повреждения) объёма функционирующей легочной паренхимы дополнительно сокращают площадь поверхности газообмена. Снижению кислородной емкости крови (транспорта кислорода к органам и тканям) содействует и прямое воздействие вируса SARS-CoV-2 на гемоглобин (через вытеснение железа из порфириновых ядер).
При прогрессировании COVID-19 до тяжелой гипоксемии (SpO2 — показатель насыщения артериальной крови кислородом — <88%) до 30% больных нуждаются в той или иной формах респираторной поддержки, из них у 16-42% развивается ОРДС [13, 14]. Процент таких больных при ХОБЛ возрастает в 5,97 раза (данные метаанализа 6 исследований, n=1558) [15]. ХОБЛ входит в число сопутствующих состояний, ассоциированных с высокой леталь ностью при COVID-19 (отношение шансов =3,53; 95% доверительный интервал 1,79-6,96; p<001) [16].
Консенсусное соглашение экспертов:
Выявляемые на фоне вирусной инфекции SARSCoV-2 патологические изменения в легких следует учитывать при разработке программ реабилитации и выборе реабилитационных технологий.