Введение

8. Физическая реабилитация при COVID-19: задачи и особенности

Задачи физической реабилитации и основные средства их решения у больных с “легочным” или “смешанным легочно-сердечным” вариантами клинических проявлений (паттернами) COVID-19 представлены в таблице 4.

Физическая реабилитация (средства ЛФК, физические тренировки) должна быть адекватна функциональному состоянию больного и не вызывать болевых ощущений и дискомфорта. Эксперты рекомендуют (особенно в начале реабилитации) к выбору интенсивности и объема дыхательных и физических упражнений подходить осторожно. Состояние больных с COVID-19 может быстро ухудшаться в течение 7-14 дней после заражения до тяжелых или даже критических состояний [48, 60]. У больных из группы повышенного риска, с тяжелой формой COVID-19 или массивным повреждением легких даже малая физическая нагрузка (дыхательное упражнение, физическое напряжение, расширение режима двигательной активности) может быстро привести к падению SpO₂ в крови, истощению и ухудшению клинического состояния больного.

Консенсусное соглашение экспертов по особенностям физической реабилитации при COVID-19:

• в острейший период заболевания из средств ЛФК применять только позиционную терапию (в первую очередь прон-позицию);
• начинать с простых гимнастических упражне-ний и только по мере стабилизации кардиореспираторной системы постепенно усложнять комплекс за счет: изменения исходного положения (ИП) больного в упражнениях, включения упражнений для крупных групп мышц, применения гимнастических предметов и т.п., на поздних этапах присоединять регулярные физические тренировки (динамические аэробные нагрузки в сочетании с силовыми нагрузками);
• интенсивность и продолжительность физиче-ской нагрузки увеличивать постепенно: первоначально за счет количества повторений упражнений, далее за счет темпа выполнения упражнений — от медленного темпа с периодами отдыха между упражнениями на раннем этапе реабилитации до среднего темпа и непрерывного метода (без пауз между упражнениями) на более позднем этапе;
• при выполнении упражнений подбирать ИП больного (лежа на спине, на животе или боку, сидя, стоя) с учетом его функциональных возможностей и этапа медицинской реабилитации;
• соблюдать строгое дозирование, непрерывность и регулярность физических занятий/тренировок;
• контролировать безопасность физических за-нятий/тренировок с обязательным контролем SpO₂, ЧДД, АД, ЧСС.

На ранних этапах реабилитации (при стабилизации состояния и гемодинамических и дыхательных параметров, при отсутствии противопоказаний) предпочтение отдается респираторной реабилитации (дыхательным упражнениям) в комплексе с физическими упражнениями на разные группы мышц и упражнениями на расслабление с целью профилактики ателектазов, гиповентиляции и вторичного инфицирования легких.

9. Респираторная реабилитация

Сроки восстановления больного, перенесшего COVID-19, напрямую зависят от проводимых мер респираторной реабилитации. Отказ от нее в ранние сроки может негативно повлиять на регресс последствий вирусного повреждения легочной ткани. Необходимо в кратчайшие сроки нормализовать паттерн дыхания, восстановить физическую активность и работу остальных органов и систем.

Задачи респираторной реабилитации при COVID-19:

— уменьшение симптомов одышки;

— улучшение вентиляции и эластичности легочной ткани;

— улучшение бронхиального клиренса;

— восстановление нормального тонуса дыхательных мышц, главным образом силы и выносливости вспомогательной дыхательной мускулатуры и функции диафрагмы;

— восстановление правильного дыхательного паттерна.

На раннем (первом) этапе реабилитации больных с COVID-19 важно не допустить перегрузки респираторной системы и увеличения риска повреждения легких.

Консенсусное соглашение экспертов по реабилитационным воздействиям, которые не рекомендуются (и даже противопоказаны) на раннем этапе:

• интенсивная дыхательная гимнастика; на ран-нем этапе могут применяться только выборочные статические дыхательные упражнения;
• статические дыхательные упражнения с фор-сирующим выдохом и заметно повышающие сопротивление на выдохе, например, надувание резиновых шариков, игрушек, медицинских перчаток, выдох через трубочку в воду из-за предупреждения “раздувания” объема легкого, риска развития ателектазов, повышения внутрилегочного давления и нарастания легочной гипертензии;
• длительная задержка дыхания на вдохе и выдохе во избежание увеличения нагрузки на дыхательную и ССС;
• методы/техники, направленные на очищение дыхательных путей и удаление бронхиального секрета без специальных показаний (при COVID-19 обычно поражаются нижние дыхательные пути с развитием пневмонита, а трахея и бронхи часто остаются проходимыми);
• дыхательные тренажеры с ограниченной на-грузкой при выдохе — такие как флаттеры, шекеры, акапеллы;
• быстрые и сильные движения грудной клетки при выполнении упражнений во избежание роста напряжения в грудной клетке и последующей десатурации.

Консенсусное соглашение экспертов по дыхательным техникам, рекомендуемым для включения в программу респираторной реабилитации больных с COVID-19, на разных этапах медицинской реабилитации и стадиях заболевания:

1. Обучение больного правильному дыхательному паттерну с целью восстановления полноценного дыхательного цикла: медленный (плавный) вдох носом (на раз-два-три) и медленный (плавный) выдох ртом с небольшим сопротивлением (на раз-два-тричетыре) через сомкнутые губы, губы, сложенные трубочкой (“как будто дуем на молоко”, но не сильно), или слегка сжатые зубы, выдох длиннее, чем вдох.
2. Контролируемое глубокое (нижнегрудной тип дыхания/диафрагмальное дыхание) и медленное дыхание с расширением грудной клетки и разведением плеч (мышцы плеча и шеи больного в исходной позиции и период тренировки должны быть расслабленными) — один из основных компонентов дыхательных техник при COVID-19. Глубину вдоха/выдоха в острую фазу болезни (особенно при тяжелом интерстициальном поражении легких) увеличивать постепенно во избежание механического повреждения легочной ткани и альвеол.
3. Статические дыхательные упражнения для тренировки определенного типа дыхания верхне-, средне- и нижнегрудного/диафрагмального с целью улучшения вентиляции разных отделов легких.
4. Тренинг инспираторных мышц для улучшения вентиляционно-перфузионных отношений и оксигенации:

— статическое диафрагмальное дыхание для тренировки основной инспираторной мышцы — диафрагмы;

— дыхательные динамические упражнения с тренировкой вдоха;

— дыхательные тренажеры для тренировки инспираторных мышц;

— физические упражнения (статические и динамические) для верхней группы мышц, участвующих в акте дыхания.

Дыхательные динамические упражнения с вовлечением в акт дыхания мышц пояса верхних конечностей, туловища, нижних конечностей и т.д., которые на начальном этапе респираторной реабилитации подбирают индивидуально под контролем уровня сатурации кислорода в крови; во время выполнения таких упражнений больному не следует двигаться слишком быстро.

Таблица 5 Методы респираторной реабилитации больных COVID-19 на разных этапах медицинской реабилитации

Сокращение: НМЭС — нейромышечная электрическая стимуляция.

Дыхательные динамические упражнения с локализованным воздействием на различные доли легких (управляемое или локализованное дыхание) для активации вспомогательной дыхательной мускулатуры и улучшения вентиляции отдельных долей и сегментов легкого.

Методы/техники санации дыхательных путей (большинство из перечисленных методов, особенно аппаратные, применяются осторожно, на поздних сроках и строго по показаниям: у больных с мокротой и нарушением ее отделения, с сопутствующими заболеваниями легких — ХОБЛ, бронхиальная астма и т.д.):