15.1. Медицинская реабилитация больных с тяжелым/крайне тяжелым течением COVID-19 на I этапе — в ОРИТ
Ранняя реабилитация в ОРИТ имеет принципиальное значение для больных с тяжелым течением COVID-19. В ОРИТ, как правило, госпитализируются больные с показателями КТ-3 и КТ-4. В острую фазу заболевания ткань легкого очень “ранима”, поэтому активные и форсированные дыхательные интервенции (ИВЛ, дыхательные тренажеры, дыхательные тренинги с напряжением дыхательных мышц и резкими движениями) могут привести к баротравме легкого [94]. Любые реабилитационные мероприятия для больных в критическом состоянии планируются в соответствии с имеющейся доказательной базой.
В острый период заболевания и период нестабильности при тяжелом/крайне тяжелом течении COVID-19 противопоказаны: диафрагмальное дыхание, дыхание через просвет губ, дыхание с усилием и сопротивлением на выдохе, техники (мануальные или аппаратные) трахеобронхиального клиренса, техники мануальной мобилизации и раскрытия объема легких, растягивание грудной клетки, общая мобилизация, тренинг дыхательной мускулатуры, побудительная спирометрия и физические упражнения. Эти мероприятия могут ухудшить клиническое состояние больного. Исключение составляет положение больного лежа на животе (прон-позиция, “prone position”, “prone ventilation”), применяемое и при ОРДС (тяжелой ОДН) с целью оптимизации оксигенации [49]. Реабилитация начинается при отсутствии противопоказаний (табл. 2).
Консенсусное соглашение экспертов по рекомендуемым реабилитационным мероприятиям и методам в ОРИТ на I этапе медицинской реабилитации у больных с COVID-19:
- Позиционирование (пассивное, пассивно-активное, активное полувертикальное или вертикальное положение, положение на боку, на животе и т.д.), формирование позы в соответствии со статусом вертикализации;
- Мобилизация (пассивная и пассивно-активная с помощью медперсонала и активная) и вертикализация (путем наклона кровати или с помощью наклонного стола). При выборе технологий мобилизации больного в ОРИТ и планировании ежедневных занятий с ним рекомендуется опираться на модифицированный индекс мобильности Ривермид (mRMI-ICU) и способность контакта больного с медперсоналом (уровень сознания оценивается по Шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS, Richmond Аgitation-Sedation Scale)). Болевой синдром при ранней мобилизации рекомендуется оценивать по визуально-аналоговой Шкале (ВАШ) боли.
- Тренировка баланса и равновесия. Оценка постурального баланса больных сидя/стоя производится посредством разных тестов: Sitting/Standing Balance Score, Berg Balance Scale, а также применяя Short Physical Performance Battery SPPB (Краткая батарея тестов физического функционирования).
- Обучение больного: самостоятельному дыханию, уходу за трахеостомой и разговору с использованием трахеостомы, периодической смене положения тела, удержанию равновесия в положении сидя/ стоя, ходьба по палате с помощью медперсонала или с использованием средств опоры.
- Дыхательная гимнастика: дыхательные упражнения статического характера в щадящем режиме (спокойное дыхание без движений больного); НМЭС (для определенной категории больных).
Лечебная гимнастика:
— пассивные движения во всех суставах в объеме физиологических движений с растягиванием мышц без участия пациента (по 5-7 движений) в медленном темпе;
— пассивно-активные простые физические упражнения;
— упражнения с активным участием пациента (повороты, сгибание/разгибание, отведение/приведение, ротация и т.д.);
— силовые упражнения в щадящем режиме для укрепления периферической мускулатуры с сопротивлением, создаваемым инструктором или эластичным ремнем;
— пассивные циклические тренировки для отдельных суставов и конечностей с применением специальных механотренажеров (с пассивным ножным прикроватным велотренажером, ручным эргомет ром) малой амплитуды и в медленном темпе (до 15-20 мин ежедневно);
— динамические физические упражнения низкой интенсивности
— активные упражнения на мелкие и средние группы мышц.
- Нутритивная поддержка (табл. 16), п отребление достаточного количества жидкости.
- Психологическая поддержка: консультирование клиническим психологом или психотерапевтом, рациональная фармакотерапия.
Длительность и периодичность занятий ЛФК (в пассивном или пассивно-активном режиме) в ОРИТ индивидуальна, зависит от функционального состояния пациента, уровня его сознания и составляет от 5 до 15 мин 3 раза и более в день (общая продолжительность ежедневных реабилитационных мероприятий не менее 30 мин).