Введение

11.1. Объем тренирующей нагрузки и нагрузочные тесты

При вирусной инфекции стандартный максимальный (субмаксимальный) кардиопульмонологический тест (на тредмиле и велоэгрометре) и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) для определения физической работоспособности больного рекомендуется выполнять на II-III этапах медицинской реабилитации (лучше начинать с ТШХ). Для оценки физической работоспособности и физического состояния, особенно на ранних этапах медицинской реабилитации и у больных, ослабленных, прошедших лечение в ОРИТ, пожилых, склонных к падению, с коморбидными состояниями, СН, постковидным синдромом или перенесших операции и т.п., первоначально следует отдавать предпочтение более легким нагрузочным тестам:

— 30-секундный тест “Сесть-Встать” (30 seconds sit-to-stand test, STST) [85] и одноминутный тест “Сесть-Встать” (1-minute sit-to-stand test, 1STST) [86], которые также применяются у больных, не способных выполнять тесты с ходьбой;

— тест двухминутной ходьбы — определение прой- денных метров за 2 мин [87];

— челночный тест ходьбы с возрастающей нагрузкой (incremental shuttle walking test, ISWT)

— определение пройденных метров [88];

— краткая батарея тестов физического функционирования (SPPB): тест на определение скорости ходьбы на 4 метра и тест с 5-кратным подъема со стула [84];

— двухминутный степ-тест (2-minute step test, 2MST)

— определение количества шагов, сделанных за 2 мин на месте с подъемом коленей до уровня 1/2 между надколенником и гребнем подвздошной кости [89];

— шестиминутный степ-тест (6-minute stepper test, 6MST)

— определение количества пройденных шагов на степпере (высота ступени 20 см) за 6 мин [90];

— проба с приседаниями (Аронов Д. М., 1993)

— выполнение максимального количества приседаний больным в удобном темпе; ЧСС на высоте пробы с приседаниями составляет 70-80% от максимальной ЧСС, достигаемой при велоэргометрической пробе (ВЭМ) [91].

Нормативы теста представлены в таблице 8.

У больных с COVID-19 в традиционные критерии прекращения нагрузочного теста рекомендуют включать уровень сатурации кислорода <90%.

На старте кардиореабилитации длительность тренировки может быть 5-10 мин, в фазу улучшения 15-20 мин с постепенным увеличением на позднем этапе до 30-40 мин (индивидуально) при непрерывной тренировке или до 45-60 мин (с учётом периода отдыха) при прерывистой тренировке. Частота тренировочных занятий — от 2-х раз в день до 3-5-ти раз в нед. (желательно не ранее чем через 1 час после еды). Для больных, склонных к усталости или слабости (ослабленных больных), между упражнениями рекомендуется делать большие перерывы. Выраженность астении у больного вследствие перенесенной COVID-19 можно оценить по “Субъективной Шкале оценки астении, МFI-20”.

11.2. Виды физических тренировок для восстановления и повышения физической работоспособности

В программу тренировок больного с COVID-19 включают циклическую нагрузку низкой и умеренной интенсивности на велотренажере в ИП больного сидя, лежа на спине или в положении полулежа, на велотренажерах модели NuStep, предназначенных для реабилитации, тредмиле, в виде дозированной ходьбы, степ-тренировки (степпинг — зашагивание). Перечисленные выше технологии обычно начинают применяться на II этапе медицинской реабилитации, при затянувшемся периоде восстановления больного — на III этапе медицинской реабилитации. Ножные прикроватные пассивные велоэргометры для ног могут использоваться (при отсутствии противопоказаний) на I этапе медицинской реабилитации для восстановления силы нижних групп мышц и повышения выносливости в сочетании с пассивными силовыми упражнениями и упражнениями на растяжение.

Таблица 8

Нормативы пробы с приседаниями в зависимости от пола и возраста (Аронов Д. М., 1993г)

Консенсусное соглашение экспертов по видам тренирующих нагрузок, рекомендуемых для включения в программу физической реабилитации больных с COVID-19 на разных этапах:

— Ходьба с разной скоростью, ходьба по палате, в т.ч. с дополнительными средствами опоры, или ходьба на месте с опорой на спинку стула, или без опоры (применять в отделении I этапа медицинской реабилитации), ходьба на тредмиле (применять на IIIII этапах медицинской реабилитации).

— Степ-тренировка (ходьба на степ-платформе, но можно выполняться с использованием ступенек лестницы — ходьба по лестнице) — подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе (при отсутствии ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата). Главное правило при стептренировке: чем больше масса тела и ниже функциональный класс больного, тем меньше высота ступеньки (табл. 9).

— Дозированная ходьба — предпочтительный и без- опасный метод физической тренировки, при хорошей переносимости постепенное увеличение ее продолжительности — каждые 3-5 дней, например, на 1 мин. Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого больного рассчитывается по формуле Аронова Д. М. [90]: ТХ = 0,042 × М + 0,15 × ЧСС + 65,5, где ТХ — искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин), М — максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кг/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС — ЧСС на максимальной нагрузке при велоэргометрической пробе.

Максимально допустимый темп тренировочной ходьбы для больного ориентировочно составит: +10 шагов в мин к величине, вычисленной по формуле Аронова Д. М.

— Велотренировки на велотренажере с темпом вращения педалей до 60 об./мин, но при тяжелой или среднетяжелой формах заболевания темп вращения педалей на старте произвольный с постепенным увеличением до 40 оборотов и далее, а на более поздних этапах реабилитации — до 60 оборотов. У больных, перенесших COVID-19 в тяжелой или среднетяжелой формах, с сопутствующими ССЗ или поствирусной СН и/или поствирусном миокардите, а также у ослабленных больных велотренировки лучше начинать с нулевой мощности и в дальнейшем рекомендовать больным самостоятельно выбирать режим всех параметров велотренировки (мощности нагрузки, скорости педалирования, продолжительности и интервала отдыха).

Таблица 9 Высота ступени лестницы, рассчитанная в соответствии с массой тела (кг) и функциональным классом, для больного с ИБС (Аронов Д. М., 1988г)

Сокращение: ФК — функциональный класс.

Таблица 10 Физические тренировки на II и III этапах медицинской реабилитации у больных с ССЗ при разном клиническом течении COVID-19 [79]