Введение

— позиционирование (постуральная терапия), мобилизация больного (в острую фазу болезни ранняя мобилизация и физические упражнения являются более предпочтительными и более эффективными методами, чем техники очистки дыхательных путей);

— упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика) на тренировку и удлинение выдоха;

— метод постурального дренажа;

— дыхательные дренажные упражнения;

— форсированный экспираторный маневр с хаффингом (быстрым выдохом воздуха с открытой голосовой щелью);

— терапия с положительным сопротивление (давлением) на выдохе (PEP-терапия, Рositive Еxpi ratory Рressure): основные устройства для откашливания — флаттер, акапелла (они не тренируют экспираторные мышцы); дыхательные тренажеры для тренировки экспираторных мышц.

1. Вибрационно-перкусионная терапия — использование высокочастотной осцилляции грудной клетки совместно с компрессией для восстановления вентиляционной способности легких, улучшения дренажной функции бронхов, уменьшения фиброзных изменений.
2. Нейромышечная электрическая стимуляция (НМЭС) скелетных мышц для определенной категории больных: очень ослабленных, с атрофией мышц нижних конечностей из-за вынужденной гипо- или адинамии (прикованных к постели и/или получающих механическую вентиляцию легких). НМЭС применима у пациентов без сознания, длительно находящихся на ИВЛ (в этом случае — стимуляция межреберных мышц и диафрагмы). Ограничение метода: нет утвердительных доказательств о целесообразности применения НМЭС больным с COVID-19 в тяжелом и критическом состояниях [67].
3. Упражнения на мышечное растяжение грудной клетки и поддержания ее гибкости (стретчингметоды) для расширения объема грудной клетки (но не объема легких!) и вовлечения в процесс дыхания нижних отделов легких с целью увеличения жизненной емкости легких и улучшения их функции (особенно при наличии ателектазов).
4. Специальные дыхательные упражнения сочетаются с упражнениями для тренировки основных мышц верхних и нижних групп (конечностей) на раннем этапе медицинской реабилитации в соотношении 2:1, далее — 1:1 и на более позднем этапе — 1:2. Упражнения, тренирующие силу периферических мышц, чередуются с упражнениями на расслабление мышц пояса верхних конечностей, шеи, лица, рук, ног и туловища.

Применение перечисленных методов респираторной реабилитации позволяет воздействовать на все звенья дыхательной системы. Однако при выборе метода респираторной реабилитации Эксперты рекомендуют учитывать этап медицинской реабилитации (табл. 5).

Дыхательные тренажеры для тренировки инспираторных мышц рекомендуется применять со II этапа медицинской реабилитации. Действие тренажеров с пороговой нагрузкой на инспираторные мышцы направлено на повышение силы и выносливости инспираторных мышц, улучшение процесса дыхания и восстановления вентиляционной способности легких, повышение толерантности к физической нагрузке [68-73]. Такие тренажеры состоят из мундштука и градуированного пружинного механического клапана [68]. В тренажерах создается ступенчатое сопротивление (измеряемое в см водного столба), которое постепенно можно усиливать (например, у Threshold IMT диапазон дозированной нагрузки от 9 до 41 см водного столба, а у POWERbreathe Medic — от 10 до 90 см водного столба). Протоколы предусматривают диапазон инспираторной тренировочной нагрузки 30-60% от максимального инспираторного давления (PI_max), в начале курса тренировок начинать с порогового уровня нагрузки 30% от PI_max [74, 75].

Определить силу инспираторных мышц и рассчитать индивидуальный уровень тренирующей нагрузки можно посредством неинвазивных портативных манометров (соблюдая противоэпидемиологические меры защиты устройства). Баллы <30 см H₂O указывают на слабость вдоха [75]. У больных с COVID-19 исходно тренировку инспираторных мышц рекомендуется начинать без результатов респираторного тестирования с первоначально низкого порогового уровня нагрузки — <30% от PI_max, и низкого порога сопротивления на тренировочном устройстве — <10 см Н₂О [67, 73, 76]. По мере восстановления силы дыхательных мышц и улучшения клинического состояния больного нагрузка увеличивается постепенно на 5-10% (или сопротивление на одну градацию) каждые 7-14 дней. Переносимость нагрузки оценивается по клиническим симптомам одышки, индексу одышки и степени физического напряжения по шкалам Борга (Приложение 1). Количество тренировок 1-2 раза в день 5-7 дней в нед. в зависимости от физических возможностей больного; в начале курса тренировок — 2-3 мин или 20-30 дыхательных движений, в дальнейшем сеансы увеличиваются (до 10 мин/день).

На раннем этапе медицинской реабилитации больных с COVID-19 комплекс дыхательной гимнастики состоит из 4-5 упражнений и постепенно увеличивается до 10-12 упражнений. Продолжительность одного занятия ЛФК: на I этапе реабилитации — от 5-10 мин при тяжелом течении COVID-19 до 15-20 мин при легком течении с постепенным увеличением к III этапу реабилитации до 30-45 мин для всех больных.

9.1. Респираторная реабилитация при разной степени поражения легких

Темпы клинического восстановления больного с COVID-19 могут опережать морфологическое восстановление ткани легкого. Ярко это проявляется у больных с обширным поражением легочной ткани (при КТ-4, КТ-3), у них при положительной динамике КТ-картины оксигенирующая функция легких остается достаточно сниженной. У таких больных на фоне дыхательных упражнений и расширения режима двигательной активности быстро наступает утомление и падение сатурации кислорода в крови.

При выборе метода, средств и форм ЛФК желательно учитывать объем (на основании КТ или ультразвукового исследования) поражения легких, оп - ределяющий степень нарушения вентиляционноперфузионного соотношения, тип нарушения функции внешнего дыхания (рестриктивный без или с обструктивным компонентом) и темпы разрешения патологического процесса в легких. Зная локализацию очага, можно придать определенное положение грудной клетке, включить специальные дыхательные упражнения, улучшающие крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого, дренажную функцию пораженного легкого (по требованию) и вентиляцию здоровой ткани легких. В Приложениях 2-4 представлены примеры комплекса лечебной гимнастики (дыхательной гимнастики) с учетом тяжести течения COVID-19 и объема поражения легких (КТкартины) на II (стационарном) и III (амбулаторном) этапах медицинской реабилитации [77].