Введение

11. Динамические тренирующие нагрузки и особенности кардиореабилитации

Активные физические упражнения (первоначально в виде циклической тренировки малой интенсивности) включаются в программу физической реабилитации больных с COVID-19 на поздних этапах: тренировка на велотренажере (в положении лежа на спине — прикроватный эргометр или сидячем положении) или тредмиле, степ-тренировка, ходьба по лестнице, дозированная ходьба и т.п. [79]. При осложненном течении COVID-19 (развитии острого повреждения миокарда, миокардита, кардиомиопатии, постинфекционной СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка <40%) к старту и выбору режима тренировок следует подходить осторожно.

Таблица 7 Рекомендуемая целевая интенсивность тренирующей нагрузки в зависимости от клинического течения COVID-19 на разных этапах медицинской реабилитации больных без и с сопутствующими ССЗ [79]

Примечание: данные представлены на старте тренировки с переходом (→) на другой уровень нагрузки при хорошей переносимости.

Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Консенсусное соглашение экспертов по правилам выбора динамических тренирующих нагрузок в программах кардиореабилитации больных с COVID-19:

• на начальном этапе назначать физические на-грузки низкой интенсивности — на уровне 1-3 метаболических единиц (МЕ) или в эквиваленте — интенсивности физического напряжения по модифицированной шкале Борга (в 10 баллов) ≤3 баллов или затрудненное дыхание по шкале одышки Борга ≤3 баллов (при отсутствии слабости от тренировки на второй день);
• при регрессе болезни (улучшении клиническо-го состояния больного, положительной динамике по КТ-легких и на ЭКГ, стабильности АД, ЧСС и параметров ЭхоКГ, нормализации температуры тела) переходить на аэробные тренирующие нагрузки в зоне умеренной интенсивности; однако переход в другую зону интенсивности осуществлять не ранее чем через 3-4 нед. после прекращения всех клинических симптомов болезни у больных с легкой формой инфекции, а у больных со среднетяжелой и тяжелой формами этот временной промежуток удлиняется;
• постепенно увеличивать объем тренирующей нагрузки: исходно за счет экспозиции (длительности) и далее роста уровня интенсивности (но только при адекватных физиологических реакциях больного на тренировку) (табл. 6);
• на каждом из этапов медицинской реабилита-ции предупреждать больного об усложнении программы тренировок, чтобы он был согласен и готов на это;
• целевой уровень тренирующей нагрузки в про-цессе реабилитации у больного достигать медленно — в течение 2-3-х мес. и более (в зависимости от тяжести перенесенной инфекции, темпов восстановления клинико-функциональных показателей больного и степени роста его тренированности);
• целевой уровень тренирующей нагрузки на за -вершающем этапе медицинской реабилитации, к которому должны стремиться больные, например, с сопутствующими ССЗ может составлять 4-6 баллов по 10-балльной шкале Борга или 12-14 баллов по 20-балльной шкале Борга с индексом одышки по шкале одышке Борга не более 4 баллов.

Консенсусное соглашение экспертов по выбору интенсивности тренирующей нагрузки в зависимости от клинического течения COVID-19 на разных этапах медицинской реабилитации у больных с сопутствующими ССЗ представлено в таблице 7.

11.1. Объем тренирующей нагрузки и нагрузочные тесты

При вирусной инфекции стандартный максимальный (субмаксимальный) кардиопульмонологический тест (на тредмиле и велоэгрометре) и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) для определения физической работоспособности больного рекомендуется выполнять на II-III этапах медицинской реабилитации (лучше начинать с ТШХ). Для оценки физической работоспособности и физического состояния, особенно на ранних этапах медицинской реабилитации и у больных, ослабленных, прошедших лечение в ОРИТ, пожилых, склонных к падению, с коморбидными состояниями, СН, постковидным синдромом или перенесших операции и т.п., первоначально следует отдавать предпочтение более легким нагрузочным тестам:

— 30-секундный тест “Сесть-Встать” (30 seconds sit-to-stand test, STST) [85] и одноминутный тест “Сесть-Встать” (1-minute sit-to-stand test, 1STST) [86], которые также применяются у больных, не способных выполнять тесты с ходьбой;

— тест двухминутной ходьбы — определение прой- денных метров за 2 мин [87];

— челночный тест ходьбы с возрастающей нагрузкой (incremental shuttle walking test, ISWT)

— определение пройденных метров [88];

— краткая батарея тестов физического функционирования (SPPB): тест на определение скорости ходьбы на 4 метра и тест с 5-кратным подъема со стула [84];

— двухминутный степ-тест (2-minute step test, 2MST)

— определение количества шагов, сделанных за 2 мин на месте с подъемом коленей до уровня 1/2 между надколенником и гребнем подвздошной кости [89];

— шестиминутный степ-тест (6-minute stepper test, 6MST)

— определение количества пройденных шагов на степпере (высота ступени 20 см) за 6 мин [90];

— проба с приседаниями (Аронов Д. М., 1993)

— выполнение максимального количества приседаний больным в удобном темпе; ЧСС на высоте пробы с приседаниями составляет 70-80% от максимальной ЧСС, достигаемой при велоэргометрической пробе (ВЭМ) [91].

Нормативы теста представлены в таблице 8.

У больных с COVID-19 в традиционные критерии прекращения нагрузочного теста рекомендуют включать уровень сатурации кислорода <90%.

На старте кардиореабилитации длительность тренировки может быть 5-10 мин, в фазу улучшения 15-20 мин с постепенным увеличением на позднем этапе до 30-40 мин (индивидуально) при непрерывной тренировке или до 45-60 мин (с учётом периода отдыха) при прерывистой тренировке. Частота тренировочных занятий — от 2-х раз в день до 3-5-ти раз в нед. (желательно не ранее чем через 1 час после еды). Для больных, склонных к усталости или слабости (ослабленных больных), между упражнениями рекомендуется делать большие перерывы. Выраженность астении у больного вследствие перенесенной COVID-19 можно оценить по “Субъективной Шкале оценки астении, МFI-20”.