10. Статические (силовые) тренирующие нагрузки
Выборочные силовые упражнения с собственным весом тела, произвольным напряжением мышц, гимнастической резинкой/лентой-эспандером, в т.ч. в сочетании с упражнениями на прикроватном эргометре, могут включаться в комплекс ЛФК при отсутствии противопоказаний на I этапе медицинской реабилитации, но осторожно и выполняться под контролем специалиста по физической и реабилитационной медицине. Статические упражнения с силовыми предметами и снарядами (легкими гантелями, утяжелителями или медболами), на тренажерах, подъемы по лестнице, ходьба со степ-платформой, приседания, отжимания от скамьи в упоре сзади и т.д. могут включаться в программу на II-III этапах медицинской реабилитации [79].
Силовые тренирующие нагрузки первоначально применяют в щадящем режиме с постепенным ростом их интенсивности: от очень низкой — <30% от одного повторного максимума (ПМ) (1ПМ максимальной нагрузки, которую больной демонстрирует в одной попытке, например, поднятия веса, выполнения тестов для объективной оценки силы мышц), до низкой — 30-49%, а при хорошей переносимости — до умеренной (50-70% от 1ПМ) [82]. Интенсивность тренировки с отягощением для верхних конечностей несколько ниже (в диапазоне от 30 до 70% от 1ПМ), чем для мышц нижних конечностей (в диапазоне от 40-80% от 1ПМ) [83]. Силовые упражнения для конечностей начинают с 5 повторов, далее 7 повторов и затем 8-12 повторов (в среднем 1-3 подхода, между подходами 2 мин отдыха), 2-3 раза в нед. (интервал между занятиями не менее 48 ч) с постепенным увеличением силового компонента (например, на 2%-5%-10% еженедельно) [61, 83].
Консенсусное соглашение экспертов:
- традиционные силовые упражнения не реко-мендуются в острейшую/острую фазу вирусного заболевания;
- в индивидуальной программе реабилитации рекомендуют исходно сделать акцент на тренировку мышц, наиболее ослабленных и функционально значимых для обеспечения вертикального положения и локомоций;
- общую дозу силовой нагрузки лучше увели-чивать за счет количества повторений упражнений, а не роста степени сопротивления и массы гантелей;
- все силовые упражнения сочетаются с дыхатель-ными упражнениями и упражнениями на произвольное расслабление скелетной мускулатуры и растяжку;
- при выполнении силовых упражнений важно контролировать правильность дыхания больного (вдох длительный через нос, выдох через сомкнутые губы).
Назначая больным с COVID-19 статические/силовые тренировки, следует учитывать сопутствующие ССЗ и риск их декомпенсации. Например, назначение силовых тренировок больным с АГ зависит от стадии АГ и степени контроля АД. Больным с АГ при выполнении силовых упражнений следует:
— избегать маневра Вальсальвы (натуживания и задержки дыхания с последующим форсированным выходом при закрытой голосовой щели) с целью предупреждения чрезмерного повышения уровня АД;
— применять гантели/набивные мячи только малого размера и удерживать их в руках кратковременно;
— обязательно сочетать силовую тренировку с постизометрической релаксацией [84].
Для объективной оценки силы мышц применяются разные тесты: удержание заданной позы или положения конечности до отказа от нагрузки, активные движения конечностей с заданной амплитудой и темпом также до отказа от нагрузки [80]. При выборе режима силовых нагрузок можно ориентироваться на результаты оценки мышечной силы верхних и нижних конечностей по Шкале Британского совета медицинских исследований (UK Medical Research Council, MRC): в норме максимальное количество баллов за каждую конечность — 15.
Таблица 6 Типы реакции больных с ССЗ и COVID-19 на физические нагрузки в тренировочном режиме (Аронов Д. М., Бубнова М. Г., 2021г)
| Показатель | Реакция | |
| | Физиологическая | Промежуточная | Патологическая |
| Клинические данные | |
| Утомление | Умеренное или выраженное, но быстро проходящее | Выраженное, проходящее в течение 5 мин | Выраженное, длительно сохраняющееся |
| Боль в области сердца | Нет | Нерегулярная, легко купируется (без нитроглицерина) | Боль снимается только нитроглицерином |
| Одышка | Нет | Незначительная, быстро проходит (3-5 мин) | Выраженная, длительно сохраняется |
| ЧДД | В пределах, рекомендуемых при физических тренировках, но ≤6 в мин | Кратковременное (до 5 мин) превышение рекомендуемых пределов (на ≥6 в мин) | Длительное (>5 мин) превышение рекомендуемых пределов (на ≥6 в мин) |
| АД | В пределах, рекомендуемых при физических тренировках (повышение САД на ≤20 мм рт.ст. и ДАД на ≤10 мм рт.ст. или снижение АД на ≤10 мм рт.ст. при сохранении уровня САД >90 мм рт.ст.) | Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов (САД на ≥20 мм рт.ст. и ДАД на ≥10 мм рт.ст. или снижение АД на ≥10 мм рт.ст., но при сохранении уровня САД >90 мм рт.ст.) с периодом восстановления 5-10 мин | Длительное (>5 мин) превышение рекомендуемых пределов (повышение САД на ≥20 мм рт.ст. и ДАД на ≥10 мм рт.ст. или снижение АД на ≥10 мм рт.ст.) с увеличением периода восстановления >10 мин или САД <90 мм рт.ст. |
| ЧСС (пульс) | В пределах, рекомендуемых при физических тренировках (повышение на ≤20 уд./мин, при тяжелой форме COVID-19 — на ≤12 уд./мин) | Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов (повышение на ≥20 уд./мин, при тяжелой форме COVID-19 — на ≥12 уд./мин) с периодом восстановления 5-10 мин | Длительное (>5 мин) превышение рекомендуемых пределов (повышение на ≥20 уд./мин, при тяжелой форме COVID-19 — на ≥12 уд./мин) с увеличением периода восстановления >10 мин или урежение ЧСС |
| SpO2 | ≥93% или снижение на ≤4% с периодом восстановления до 5 мин | ≥90% или кратковременное снижение на >4% с период восстановления 5-10 мин | <90% или длительное (>5 мин) снижение на >4% с увеличением периода восстановления >10 мин |
| Электрокардиографические данные | |
| Смещение сегмента ST | Не >0,5 мм | Ишемическое, до 1 мм с восстановлением через 3-5 мин | Ишемическое, >2 мм с восстановлением через 5 мин и более |
| Аритмии | Нет | Единичные (4:40) экстрасистолы | Выраженные, пароксизмальные |
| Нарушение проводимости | Нет | Нарушение внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не >0,12 сек | Блокада ветвей пучка Гиса, АВ-блокада |