Введение

4.1. Последствия интенсивной терапии и пребывания в ОРИТ больных с COVID-19

Больные с COVID-19, пережившие ОРДС, сталкиваются с серьезными проблемами психологического и физического характера, посттравматиче ским стрессом, когнитивной дисфункцией, респира торными нарушениями, нутритивной недостаточ ностью, обострением сопутствующих хронических заболеваний [48, 49]. Вынужденная иммобилизация, ограничение двигательной и когнитивной активности больного, обусловленные тяжестью его состояния и условиями оказания медицинской помощи — длительным bed-rest (постельным) режимом и агрессивным лечением, приводят к развитию хорошо известного комплекса полиорганных нарушений — синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома, PICS — Post Intensive Care Syndrome) [50, 51].

У больных с ПИТ-синдромом выявляются следующие проблемы, требующие решения в процессе реабилитации: общая мышечная слабость, уменьшение объема мышечной массы, снижение физической работоспособности и мышечной силы, в т.ч. силы инспираторных мышц (с возможным развитием атрофии диафрагмы, ведущей к ее дисфункции), миопатия, симметричные парезы в проксимальных и дистальных сегментах конечностей — приобретенный синдром нервно-мышечных нарушений по типу полимионейропатии критических состояний (ПМКС, его название в отдельных источниках — синдром приобретенной в ОРИТ слабости, ICUAW), контрактура голеностопных суставов, нарушение сна и сознания, эпилептический синдром, нутритивная недостаточность и т.д. [51, 52].

С целью ограничения тяжести ПИТ-синдрома и более быстрого функционального восстановления больных, выживших после COVID-19, крайне важно начинать реабилитацию в ранние сроки пос ле завершения острой фазы ОРДС (т.е. в условиях ОРИТ). Это позволит обеспечить возвращение больных домой в лучшем функциональном состоянии и улучшить качество их жизни в дальнейшем [49, 53]. Физическая реабилитация будет играть важную роль в восстановлении двигательной активности и мобилизации больных.

4.2. Пост-COVID-19 синдром

Время ликвидации клинических симптомов COVID-19 и восстановления нарушенных функций у больных разное, оно зависит от клинического течения и осложнений COVID-19, а также от состояния здоровья больного до встречи с этой инфекцией. У части больных жалобы и симптомы COVID-19 могут сохраняться или даже появляться после острой фазы болезни — в период от 4 до 12 нед., что может указывать на продолжительное течение болезни (для описания предлагается термин “chronic-COVID”, “long COVID”) [7, 54]. При этом многие больные могут не осознавать, что имеющиеся у них симптомы связаны с сохраняющейся формой COVID-19 (вследствие персистенции вируса).

Сообщается о наличии “пост-COVID-19 синдрома” (post COVID-19 syndrome) — сохранении симптомов после инфекции от 12 нед. и более, которые нельзя объяснить альтернативными диагнозами [7, 55]. Анализ Комитета национальной статистики в Англии (n=186000) выявил симптомы перенесенной COVID-19 после 5 нед. у 1 из 5 больных и после 12 нед. и более у 1 из 10 больных [56]. Обычно больные жаловались на слабость, быструю утомляемость, перепады температуры (резкое снижение и повышение), потливость, миалгии, суставные боли, боли в грудной клетке, сонливость, головную боль, головокружение, когнитивные нарушения (снижение внимания и памяти, плохой сон), потерю вкусовых ощущений или резкое обострение обоняния, психоэмоциональные расстройства (депрессию и тревожность), нарушение функции ЖКТ (снижение аппетита, тошноту, запоры, сменяющиеся диарей). Они плохо переносили физические нагрузки, на фоне которых наблюдалось быстрое падение уровня SpO₂, развивалась тахикардия/аритмия, одышка, кашель и боли в грудной клетке, колебались уровни артериального давления (АД) от гипотонии до развития гипертонического криза [7, 54-56].

Перечисленные выше симптомы могут появляться и у больных, перенесших COVID-19 в легкой форме, и существенно снижать их качество жизни [57]. Это указывает на важность вовлечения всех больных (независимо от тяжести течения COVID-19 и госпитализации) в мультидисциплинарные программы реабилитации и контроля их состояния после выписки.

Консенсусное соглашение экспертов по ряду положений, которые необходимо учитывать на стадии инициации медицинской реабилитации больных COVID-19:

• в острой фазе COVID-19, наряду с нарушени-ями со стороны дыхательной системы, повышается риск развития других осложнений (включая сердечно-сосудистые, печеночные, почечные, гематологические и желудочно-кишечные), которые (напрямую или косвенно) могут ограничить реабилитационные мероприятия (снизить реабилитационный потенциал больного до очень низкого уровня);
• патологические и функциональные нарушения разной степени выраженности могут встречаться при любой форме COVID-19; у больных с тяжелой/ крайне тяжелой формами COVID-19 отрицательные изменения из-за последствий интенсивной терапии и пребывания в ОРИТ наиболее заметны;
• функциональные нарушения жизненно-важных систем организма могут сохраняться длительное время после ликвидации острого инфекционно-воспалительного процесса и разрешения вирусной пневмонии; симптомы “пост-COVID-19 синдрома” могут появляться после любого течения COVID-19, в т.ч. у больных, перенесших ее в легкой форме;
• последствия ПИТ-синдрома, полиорганная не- достаточность и другие осложнения COVID-19, длительная иммобилизация, сопутствующие хрони ческие заболевания (ССЗ, цереброваскулярные, ХОБЛ), мультиморбидность и пожилой возраст замедляют темпы функционального восстановления больного и требуют более длительной реабилитации;
• диффузное альвеолярное повреждение легких разной степени развивается при всех вариантах течения COVID-19; даже при стертых и легких формах заболевания имеются не диагностированные изменения в легких на уровне мелких бронхов и альвеол, хотя и минимальные;
• патологические процессы в легочной ткани, вызванные вирусом SARS-CoV-2, приводят к серьезным нарушениям функции легких по рестриктивному типу, снижению растяжимости легочной ткани и дисфункции дыхательных мышц (в первую очередь инспираторных мышц); в большинстве случаев наблюдается сухой непродуктивный кашель, что важно учитывать при выборе техник респираторной реабилитации;
• больные с персистирующей одышкой и/или низким показателем SрO₂ в состоянии покоя и/или в период мобилизации (пассивной, пассивно-активной и активной) и физической активности требуют особой осторожности и постоянного доступа к кислородотерапии в процессе реабилитации; такие больные могут быть отнесены в группу повышенного риска отдаленных последствий воздействия вируса SARS-CoV-2, связанных с дыхательной недостаточностью, и будут нуждаться в более длительной реабилитации и тщательном мониторинге состояния;
• у всех больных COVID-19, включая среднетя-желую и даже легкую формы болезни, необходимо проводить исходную оценку и мониторинг состояния ССС;
• симптомы ССЗ могут встречаться в любой период госпитализации пациента, но, как правило, их риск возрастает через 15 дней и более от появления лихорадки (или других симптомов вирусной инфекции); ССО нередко развивается после стабилизации и/или даже улучшения респираторного статуса больного;
• неблагоприятные когнитивные и психологиче-ские последствия перенесенной COVID-19 проявляются на разной стадии болезни и в период реконвалесценции, что требует раннего скрининга когнитивной дисфункции и оценки психологического статуса больного.