Введение

13. Образовательный аспект медицинской реабилитации

Обучение больного (и его родственников) играет ключевую роль в любой программе реабилитации и формировании позитивной мотивации. Больного необходимо информировать о принципах здорового образа жизни (включая отказ от курения, здоровое питание, устойчивость к стрессу, повышение бытовой активности), ознакомить с основами физиологии и анатомии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обсудить пути заражения и передачи COVID-19, профилактику возможных последствий болезни, разъяснить важность приверженности рекомендациям врача, лекарственной терапии и реабилитации.

Важная задача образования — научить пациента самоконтролю состояния, выполняемых физических тренировок и самопомощи. Рекомендовать больному вести дневник. В процессе обучения больной должен освоить элементы лечебной гимнастики (особенно дыхательной гимнастики) и программу домашних физических тренировок, уметь использовать шкалы Борга по оценке выраженности одышки и физического напряжения для дозирования интенсивности упражнений, измерять АД, пульс, SpO₂. Больных с гиперпродукцией бронхиального секрета обучают методам бронхиального клиренса и “кашлевому этикету”. Пациентам желательно освоить простейшие техники контроля и саморегуляции эмоционального состояния: приемы мышечной релаксации с элементами аутогенной тренировки, дыхательные техники расслабления, поведенческую технику самоконтроля стимула (“метод экспозиции”).

Таблица 14 Потребность больного с COVID-19 в энергии и основных субстратах [адаптировано из 95, 97, 98, нормативные документы*]

Примечание: * — Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ” (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316, Приказа Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н, от 24.11.2016 № 901н), Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “диетология”, Приказ Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н “Порядок обеспечения пациентов лечебным питанием”.

Сокращение: ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Обучение больных с COVID-19 может проходить в рамках образовательных Школ или консультирования с широким использованием дистанционной формы обучения — online программы с применением персональных компьютеров и смартфонов.

14. Лечебное питание и нутритивная поддержка больных с COVID-19

Оценка пищевого статуса и проведение диетотерапии — неотъемлемые компоненты ведения больных с COVID-19 [95, 96]. Задачи нутритивной поддержки: коррекция метаболических нарушений, обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, поддержание активной белковой массы, функционирования органов и тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц, компенсация имеющихся потерь. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на всех этапах лечения COVID-19 важно проводить адекватную нутритивную поддержку.

Для скрининга недостаточности питания (мальнутриции) рекомендуется использовать валидированные инструменты: MNA (Mini Nutritional assessment) — “Краткая шкала оценки пищевого статуса” (подходит для использования в амбулаторной практике, для гериатрических пациентов), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — “Универсальный скрининг недостаточности питания”, опросник NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002) — “Скрининг недостаточности питания” (применяются преимущественно для госпитализированных пациентов). Обследование должно включать определение ряда показателей, в т.ч. индекса массы тела, концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови, количества лимфоцитов в периферической крови и др.

Проведение непрямой калориметрии для определения потребностей в калориях не рекомендовано из-за повышенного риска инфицирования больного через аппарат [45, 95]. Потребности больного в энергии и белке рассчитываются индивидуально с учетом пола, возраста, роста, массы тела, уровня физической активности, состояния питания, тяжести клинического состояния и этапа медицинской реабилитации (табл. 14).

Согласно рекомендациям ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2020) потребности в жирах и углеводах должны быть адаптированы к потребностям в энергии: для больных без дыхательной недостаточности соотношения энергии от жиров и углеводов — 30:70, для больных на ИВЛ — 50:50 [95].

На разных этапах медицинской реабилитации с учетом тяжести COVID-19, клинического состояния и степени сохранения функции ЖКТ больному может быть рекомендовано [95, 99]:

— традиционное лечебное питание (с учетом сопутствующих заболеваний);

— лечебный рацион с дополнительным питанием: пероральный прием специализированных смесей энтерального питания — метод “сипинга”; рассматривается при неэффективности диетического питания, у больных повышенного риска — старше 65 лет, с исходной нутритивной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями;

Таблица 15 Показания и противопоказания для назначения разных вариантов нутритивной поддержки