12. Нейроконгитивная и психологическая ции могут применяться реабилитационные меропри- реабилитация
Таблица 12
Реабилитационная классификация больных с COVID-19 и ССЗ по степени тяжести клинического состояния и статуса жизнедеятельности: четвертая группа (очень тяжелых) больных с противопоказаниями к физическим тренировкам (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Иванова Г. Е., 2021г)
| Четвертая группа (очень тяжелые) — больные с противопоказаниями к физическим тренировкам, ШРМ-5 |
| Клиническое состояние: — острый период ИМ (давностью <3 нед.); — стенокардия IV ФК, ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия; — аневризма ЛЖ, подтвержденная исследованиями (ЭхоКГ/ЭКГ/вентрикулография); признаки внутрисердечного тромбоза по ЭхоКГ; аневризма аорты; — острый перикардит <1-3 мес. после заболевания, острый миокардит <3 мес. после заболевания; — серьезные нарушения ритма сердца; нарушения АВ-проводимости высоких степеней, синдром слабости синусового узла; — СН IV ФК по NYHA (ФВ ЛЖ <30%); — врожденные и приобретенные пороки сердца, в т.ч. оперированные, с признаками нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики; — АД ≥180/100 мм рт.ст. — клинически выраженный синдром перемежающейся хромоты; заболевания опорно-двигательного аппарата; — тяжелые или ограничивающие подвижность; — рецидивирующие ТЭО; тромбофлебиты, флеботромбозы; — синкопальные состояния в анамнезе; — СД тяжелого течения или в стадии декомпенсации; — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и <6 мес. после обострения; хроническая печеночная и почечная недостаточность; — SpO2 в покое и при физических упражнениях <90% (без известного анамнеза ХОБЛ) при дыхании атмосферным воздухом, что требует постоянной кислородотерапии |
| Жизнедеятельность: грубое или крайней степени тяжести нарушение функции, структур и процессов жизнедеятельности; больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, и даже очень малая физическая активность приводят к появлению выраженной слабости, потливости, мышечных болей, сердцебиениям, одышке, болям в сердце, головокружению |
Сокращения: АВ — атриовентрикулярная, АД — артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ — левый желудочек, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ТЭО — тромбоэмболические осложнения, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация сердца, SpO2 — показатель насыщения артериальной крови кислородом (сатурация).
Для исключения когнитивных последствий (особенно, у перенесших COVID-19 в тяжелой/очень тяжелой формах, получавших помощь в ОРИТ) до начала реабилитации рекомендуется оценить когнитивную функцию. С этой целью можно использовать Краткую шкалу оценки психического статуса — MMSE (Mini-Mental State Examination) и/или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций — МоСА (Montreal Cognitive Assessment). При выявлении когнитивных нарушений необходимо проводить специальные реабилитационные мероприятия (например, когнитивные тренинги, когнитивно-поведенческую терапию и т.п.).
В психологической помощи и поддержке нуждаются практически все больные с коронавирусной инфекцией и, особенно, при выявлении тревожных расстройств и депрессии [40]. Клиническая симптоматика в виде астено-невротических расстройств, тревожности, симптомов депрессии, чувства страха, бессонницы, агрессии, одиночества может развиваться и у больной с легким течением COVID-19 в период изолированного лечения [43].
Психологическая поддержка может потребоваться больному начиная с I этапа медицинской реабилитации. У больных с эпизодами выраженной дыхательной недостаточности, находившихся на ИВЛ, неминуемо формируется посттравматический стрессовый синдром. Выявить его наличие можно посредством Шкалы оценки влияния травматического события — IES-R (Impact of Events Scale-Revised). Сложности возникают и при прекращении респираторной поддержки из-за формирования у больного психологической зависимости от аппаратуры (ИВЛ). Такие больные повторно испытывают страх, ужас и беспомощность. В этой связи перед психологом/психотерапевтом мультидисциплинарной реабилитационной команды ставятся особые задачи [93]. На II и III этапах медицинской реабилитации необходимо продолжать психологическую поддержку для профилактики постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений [2, 94].
При выборе психотропных препаратов следует учитывать их влияние на процесс дыхания и функцию ССС. Известно, что дыхательные и физические упражнения оказывают благоприятное психотерапевтическое воздействие, улучшают настроение и эмоциональное состояние больного, снижая выраженность симптомов тревоги и депрессии [31].
Консенсусное соглашение экспертов по дифференцированному подходу к выбору психологических мероприятий на разных этапах медицинской реабилитации у больных с COVID-19 в разных группах представлено в таблице 13.
Родственникам заболевших COVID-19 часто также требуется психологическая помощь с целью предупреждения негативного взаимовлияния и развития депрессивных состояний в семье.
Таблица 13 Психологические мероприятия на разных этапах медицинской реабилитации больных с COVID-19 в разных группах
| Этапы | Группа больных | Психологические особенности группы | Психологические мероприятия |
| 1-й этап медицинской реабилитации | Начальные проявления заболевания | Чувства неопределенности, тревоги, страха | - Информационно-разъяснительная работа
- Когнитивно-поведенческие техники
- ДПДГ
- Наглядные материалы
|
| | Разгар заболевания | Чувство бессилия и беспомощности | - Телесно-ориентированные техники
- Эриксоновский гипноз
- Когнитивно-поведенческие техники• ДПДГ
|
| | Реконвалесценты | Тревожные, депрессивные, тревожнодепрессивные, астено-невротические и др. реакции | - Информационно-разъяснительная работа
- Когнитивно-поведенческие техники
- Наглядные материалы
- Обучение методам аутотренинга и аутогенной тренировки• Дыхательные техники
|
| 2-й и 3-й этапы медицинской реабилитации | Пациенты с ССЗ | Тревожные, депрессивные, тревожнодепрессивные, астено-невротические и др. реакции | - Информационно-разъяснительная работа
- Когнитивно-поведенческие техники
- Телесно-ориентированные техники
- Эриксоновский гипноз
- Обучение методам аутотренинга и аутогенной тренировки• Дыхательные техники
|
| | Пациенты, пережившие эпизоды ОДН | Посттравматическое стрессовое расстройство; тревожные, депрессивные, тревожнодепрессивные, астено-невротические и др. реакции | - Информационно-разъяснительная работа
- ДПДГ
- Когнитивно-поведенческие техники
- Обучение методам аутотренинга и аутогенной тренировки• Дыхательные техники
|
| | Пациенты, нуждавшиеся в ИВЛ | Посттравматическое стрессовое расстройство; тревожные, депрессивные, тревожнодепрессивные, астено-невротические и др. реакции | - Информационно-разъяснительная работа
- ДПДГ
- Когнитивно-поведенческие техники
- Обучение методам аутотренинга и аутогенной тренировки• Дыхательные техники
|
| 1-й, 2-й и 3-й этапы медицинской реабилитации | Пациенты, нуждающиеся в назначении психофармакотерапии | Резкое изменение поведения больного. Импульсивное (непредсказуемое) поведение больного. Выраженное снижение фона настроения, сопровождающееся агрессией или аутоагрессией. Высказывание мыслей о нежелании жить. Наличие обманов восприятия. Беспокойное или неадекватное поведение у больных с выраженными когнитивными расстройствами или деменцией. Стойкие расстройства ночного сна | - Проведение консультации психиатра
- Назначение психофармакотерапии
|