Введение

9.1. Респираторная реабилитация при разной степени поражения легких

Темпы клинического восстановления больного с COVID-19 могут опережать морфологическое восстановление ткани легкого. Ярко это проявляется у больных с обширным поражением легочной ткани (при КТ-4, КТ-3), у них при положительной динамике КТ-картины оксигенирующая функция легких остается достаточно сниженной. У таких больных на фоне дыхательных упражнений и расширения режима двигательной активности быстро наступает утомление и падение сатурации кислорода в крови.

При выборе метода, средств и форм ЛФК желательно учитывать объем (на основании КТ или ультразвукового исследования) поражения легких, оп - ределяющий степень нарушения вентиляционноперфузионного соотношения, тип нарушения функции внешнего дыхания (рестриктивный без или с обструктивным компонентом) и темпы разрешения патологического процесса в легких. Зная локализацию очага, можно придать определенное положение грудной клетке, включить специальные дыхательные упражнения, улучшающие крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого, дренажную функцию пораженного легкого (по требованию) и вентиляцию здоровой ткани легких. В Приложениях 2-4 представлены примеры комплекса лечебной гимнастики (дыхательной гимнастики) с учетом тяжести течения COVID-19 и объема поражения легких (КТкартины) на II (стационарном) и III (амбулаторном) этапах медицинской реабилитации [77].

9.2. Респираторная реабилитация при сопутствующей легочной патологии

У больных с преобладанием обструктивного синдрома в острую фазу COVID-19 традиционные дыхательные упражнения, направленные на очищение дыхательных путей, применяются с ограничением и осторожно. Нарушение их дозировки быстро приводит к истощению пациента и резко ухудшает его клиническое состояние [60]. При СOVID-19 кашель часто появляется в ответ на поражение альвеол, а не на ухудшение бронхиальной обструкции. Поэтому при COVID-19 использование технологий, направленных на откашливание и отхождение мокроты, может потребоваться исключительно у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями легких, частыми, сильными/затяжными приступами продуктивного кашля, вторичной бактериальной пневмонией или аспирационным синдромом.

Дыхательные дренажные упражнения, хаффинг, мануальные техники, направленные на санацию дыхательных путей (перкуссия, вибрация, постуральный дренаж и другое), относятся к аэрозоль-генерирующим процедурам повышенного риска инфицирования медперсонала и требуют использования СИЗ. До начала таких процедур больного следует обу чить правилам поведения при кашле (“кашлевому этикету”): откашливание производится в салфетку, которая утилизируется. Рекомендуется отказаться от использования или минимизировать (особенно на ранних этапах) применение небулайзеров из-за высокой контаминации воздуха помещения SARS-CoV-2, при потребностях в них предпочтительнее использовать дозированные ингаляторы, ингаляторы с сухим порошком и спейсеры [49, 78]. Лучше применять индивидуальные устройства (проводя их дезинфекцию после каждого использования) или одноразовые комплекты.

При интерстициальном поражении легких, которое характерно для больных с COVID-19, тренировка экспираторной мускулатуры не требуется. У них редко выявляется слабость экспираторных мышц. Экспираторный тренинг применяется строго по показаниям и обычно у больных с ХОБЛ, бронхиальной астмой, муковисцидозом, бронхоэктазами, нервно-мышечной патологией, диагностированных до инфекции — для улучшения отхождения мокроты, предупреждения образования ателектазов [61]. К тренировке экспираторных мышц у больных с СOVID-19 посредством дыхательных приборов следует подходить крайне осторожно, при наличии показаний их применение рассматривается исключительно на поздних этапах медицинской реабилитации.

Средства ЛФК для больных с тяжелым (КТ-3) и среднетяжелым (КТ-2) течением COVID-19 при рестриктивных и обструктивных нарушениях на II этапе медицинской реабилитации (в стационаре) представлены в Приложении 5 [77].