только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 11
Страница 34 / 38

Введение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сокращения: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, FiO2 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, PaO2 — парциальное давление в крови кислорода.

— энтеральное зондовое питание при тяжелом течении инфекции: начинается в течение 24-36 ч после поступления больного в ОРИТ, через 3-5 дней у больных с сохраненной функцией ЖКТ и неспособных поддерживать самостоятельно полноценный пероральный прием пищи даже методом сипинга (чаще это больные со среднетяжелым течением COVID-19, полиморбидностью, пожилого/старческого возраста);

— полное парентеральное питание (периферическое или центральное): начинается только после того, когда будут исчерпаны все методы по повышению переносимости энтеральной нутритивной терапии — в первые 3-7 сут. поступления в ОРИТ при условии неадекватности энтерального питания в течение первых 3-5-ти сут. (у больных с ожидаемой непереносимостью энтерального питания в течение 72 ч после поступления в ОРИТ переход к парентеральному питанию возможен в течение 48-72 ч).

Показания и противопоказания для назначения разных вариантов нутритивной поддержки представлены в таблице 15.

После ИВЛ у больных может развиваться постинтубационная дисфагия (особенно у пожилых и после продленной ИВЛ — >7 сут.) [100]. Для оценки акта глотания проводится трехглотковый тест (больной должен сделать последовательно три глотка из ложки, потом выпить полстакана воды) и при выявлении нарушений получить консультацию у специалистов (оториноларинголога и логопеда). У больных с дисфагией используется специальное пероральное питание с модифицированной консистенцией, позволяющее минимизировать количество осложнений, связанных с аспирацией пищи.

Консенсусное соглашение экспертов по выбору варианта диетотерапии и метода нутритивной поддержки на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от респираторной терапии представлено в таблице 16.

При выборе варианта диетотерапии и метода нутритивной поддержки учитывают также стадию и степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие осложнений со стороны различных органов и систем (например, щадящая диета назначается при нарушениях функции жевательного аппарата, при обострении хронического панкреатита и т.д.). Особое внимание необходимо уделить пациентам со старческой астенией (frailty syndrome), включающей саркопению и нарушения питания. В период реконвалесценции переходят на основной или другие варианты стандартной диеты. Например, больным с CCЗ могут назначать несколько вариантов стандартной диеты (табл. 17).

Таблица 16 Питание и нутритивная поддержка на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от респираторной терапии

 

Этапы медицинской реабилитации
I II III
ОРИТ Отделение    
— лечебное питание (основной или другой вариант стандартной диеты) Неинвазивная ИВЛ: — пероральное энтеральное питание — при показаниях энтеральное зондовое питание или полное парентеральное питание ИВЛ: раннее энтеральное зондовое питание или полное парентеральное питание — лечебное питание (основной или другой вариант стандартной диеты) — пероральное энтеральное питание — по показаниям энтеральное зондовое питание/полное парентеральное питание — лечебное питание (основной или другой вариант стандартной диеты) — пероральное энтеральное питание — при дисфункции органов ЖКТ — лечебное питание (основной или другой вариант стандартной диеты) — щадящая диета
Проведение лечебного питания и нутритивной поддержки должно носить непрерывный характер

Сокращения: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИВЛ — искусственная вентиляции легких, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 17 Энергетическая и пищевая ценность лечебных рационов для больных с ССЗ [101, нормативные документы*]

Варианты стандартной Содержание, г       Калорийность, ккал
диеты Белки Жиры Углеводы Пищевые волокна  
Основной 85-90 70-80 300-350 25 2170-2400
С повышенным количеством белка (высокобелковый) 110-120 85-90 250-350 25-30 2080-2690
С пониженной калорийностью (низкокалорийный) 70-80 60-70 130-150 30-40 1340-1550

Примечание: * — Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ”, Приказ Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н, от 24.11.2016 № 901н.

15. Особенности реабилитационной помощи при разных вариантах клинического течения COVID-19 на этапах медицинской реабилитации

При вовлечении больных с COVID-19 в медицинскую реабилитацию для применения дифференцированного подхода к выбору реабилитационных методов/технологий, обеспечивающих их безопасное участие в реабилитационных программах, Эксперты предлагают классифицировать больных с COVID-19 по группам:

  1. амбулаторные больные с легким течением заболевания без ФР/сопутствующих заболеваний (ШРМ — 1-2);
  2. амбулаторные больные с легким течением COVID-19 и сопутствующими ФР/заболеваниями: АГ, ССЗ, СД, избыточный вес/ожирение, курение, ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктазы и другие (ШРМ — 3);
  3. больные, госпитализированные с симптомами инфекции и среднетяжелым или тяжелым течением болезни (ШРМ — 4);
  4. больные, госпитализированные в ОРИТ и требующие интенсивной помощи и вентиляционной поддержки, т.е. с крайне тяжелым течением болезни;

  • эта группу предлагается разделить на две подгруппы:

  1. больных на ИВЛ или самостоятельном дыхании с сохранной когнитивной функцией (когда продуктивный контакт с больным возможен) (ШРМ — 5),
  2. больных на ИВЛ с нарушенной когнитивной функцией (когда продуктивный контакт с больным невозможен) (ШРМ — 6).