Введение

7. Мониторинг реабилитационных мероприятий при COVID-19 и “стоп-сигналы”

В процессе медицинской реабилитации осуществляется ежедневный мониторинг жалоб и клинического состояния больного (особенно обращать внимание на появление или усугубление степени одышки, кашля), измерение температуры тела, уровня сатурации кислорода в крови (методом пульсоксиметр ии), частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Все физические воздействия (лечебная гимнастика, физические тренировки, расширение режима двигательной активности) немедленно прекращаются при появлении “стоп-сигналов” (табл. 3).

Показатель SрO₂ оценивается до начала, в процессе и после завершения каждого занятия лечебной физической культурой (ЛФК)/тренировки. После физических занятий уровень SpO₂ может снижаться, но не более чем на 4% от исходного значения, и возвращаться к исходной величине в течение 5 мин. В период ЛФК/ тренировки желательно поддерживать уровень SpO₂ >93% (лучше не <95%), а при сопутствующих хронических заболеваниях легких в диапазоне 90-92% [65, 66]. При снижении SрO₂ <90% (у больных с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких <88%) следует выполнять дыхательные и физические упражнения в условиях оксигенотерапии или респираторной поддержки. Чем выше уровень SрO₂ в конце занятия ЛФК и физической тренировки, тем они эффективнее.

Переносимость комплекса ЛФК и физической тренировки оценивается по модифицированной шкале Борга (10-балльная шкала, Borg CR10, Categ ory Ratio scale) или оригинальной шкале Борга (20-бальная шкала, Borg RPE, Rating of Perceived Exertion), а выраженность одышки по шкале одышки Борга (по 10-балльной шкале) (Приложение 1). Индекс одышки по шкале Борга >3 баллов указывает на необходимость прекращения физического занятия (особенно на ранних этапах реабилитации). При реабилитации в условиях дома (на III этапе) больным рекомендуется вести дневник самоконтроля с регистрацией ЧСС, АД, уровня SpO₂, глюкозы крови (при наличии СД посредством глюкометра).

Некоторые лекарства (противовирусные препараты), применяемые для лечения COVID-19, вызывают удлинение интервала QT, нарушение проводимости и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. В группах больных с сопутствующими ССЗ любого возраста у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет без ССЗ важно осуществлять мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) как в покое, так и в период физической тренировки (проводится дистанционный контроль ЭКГ) для исключения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и контроля кардиотоксичности (оценка интервала QT (QTc)).

Консенсусное соглашение экспертов:

Наблюдаемые “стоп-сигналы” при физической реабилитации не являются противопоказанием к проведению психологической реабилитации, нутритивной поддержки, обучению больных и иным мероприятиям медицинской реабилитации, не связанным с дыхательными и физическими упражнениями.

8. Физическая реабилитация при COVID-19: задачи и особенности

Задачи физической реабилитации и основные средства их решения у больных с “легочным” или “смешанным легочно-сердечным” вариантами клинических проявлений (паттернами) COVID-19 представлены в таблице 4.

Физическая реабилитация (средства ЛФК, физические тренировки) должна быть адекватна функциональному состоянию больного и не вызывать болевых ощущений и дискомфорта. Эксперты рекомендуют (особенно в начале реабилитации) к выбору интенсивности и объема дыхательных и физических упражнений подходить осторожно. Состояние больных с COVID-19 может быстро ухудшаться в течение 7-14 дней после заражения до тяжелых или даже критических состояний [48, 60]. У больных из группы повышенного риска, с тяжелой формой COVID-19 или массивным повреждением легких даже малая физическая нагрузка (дыхательное упражнение, физическое напряжение, расширение режима двигательной активности) может быстро привести к падению SpO₂ в крови, истощению и ухудшению клинического состояния больного.

Консенсусное соглашение экспертов по особенностям физической реабилитации при COVID-19:

• в острейший период заболевания из средств ЛФК применять только позиционную терапию (в первую очередь прон-позицию);
• начинать с простых гимнастических упражне-ний и только по мере стабилизации кардиореспираторной системы постепенно усложнять комплекс за счет: изменения исходного положения (ИП) больного в упражнениях, включения упражнений для крупных групп мышц, применения гимнастических предметов и т.п., на поздних этапах присоединять регулярные физические тренировки (динамические аэробные нагрузки в сочетании с силовыми нагрузками);
• интенсивность и продолжительность физиче-ской нагрузки увеличивать постепенно: первоначально за счет количества повторений упражнений, далее за счет темпа выполнения упражнений — от медленного темпа с периодами отдыха между упражнениями на раннем этапе реабилитации до среднего темпа и непрерывного метода (без пауз между упражнениями) на более позднем этапе;
• при выполнении упражнений подбирать ИП больного (лежа на спине, на животе или боку, сидя, стоя) с учетом его функциональных возможностей и этапа медицинской реабилитации;
• соблюдать строгое дозирование, непрерывность и регулярность физических занятий/тренировок;
• контролировать безопасность физических за-нятий/тренировок с обязательным контролем SpO₂, ЧДД, АД, ЧСС.

На ранних этапах реабилитации (при стабилизации состояния и гемодинамических и дыхательных параметров, при отсутствии противопоказаний) предпочтение отдается респираторной реабилитации (дыхательным упражнениям) в комплексе с физическими упражнениями на разные группы мышц и упражнениями на расслабление с целью профилактики ателектазов, гиповентиляции и вторичного инфицирования легких.