Примечание: * — учитывать прием бета-адреноблокаторов.
Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, КТ — компьютерная томография, ОКС — острый коронарный синдром, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗИ — ультразвуковое исследование, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, SpO2 — сатурация кислорода в крови.
— с целью безопасности и достижения лучшего эффекта от реабилитации необходимо идентифицировать потенциально значимые факторы тяжелой формы COVID-19, учитывать сопутствующие заболевания и коморбидность, снижающие реабилитационный потенциал пациента и возможность его вовлечение в программу реабилитации;
— широко использовать контролируемые дистанционные методы реабилитации (телереабилитацию), обучающие видеоролики, брошюры, дистанционное консультирование для предупреждения перекрестного инфицирования между больными и заражения медперсонала;
— соблюдать противоэпидемические требования, обеспечить медицинский персонал соответствующими средствами индивидуальной защиты (СИЗ), разделять реабилитационное оборудование для инфицированных и неинфицированных, обеспечивая его санитарную обработку; любая реабилитационная процедура — это высокий риск передачи инфекции (вирус SARS-CoV-2 отнесен ко 2-му уровню патогенности), при проведении процедур пациенты могут выделять аэрозоль с вирусом и оставаться контагиозными даже в период реконвалесценции [58, 59].
Исходя из известных на сегодняшний день представлений о патогенезе органных повреждений, ассоциированных с SARS-CoV-2, к реабилитационным программам и вмешательствам при COVID-19 выдвигаются определенные требования.
Консенсусное соглашение экспертов:
- при построении программы реабилитации лучше исходить из синдромно-патогенетического принципа, учитывать клинические паттерны болезни и тяжесть ее течения, что позволит применить максимально необходимое количество эффективных реабилитационных технологий;
Таблица 3 Показания к прекращению физической реабилитации и расширению режима двигательной активности больных с COVID-19 на I, II и III этапах медицинской реабилитации [адаптировано из 49, 61, 64]
| Показатели | Критерии прекращения физической реабилитации — “Стоп-сигналы” |
| | На I этапе реабилитации | На II этапе реабилитации | На III этапе реабилитации |
| Температура, C | Нарастание гипертермии в течение дня (>37,5) | >37,2 |
| SpO2, % | <93 | <90 | <95 |
| | или десатурация на 4% от исходного уровня по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки, возникновение потребности в кислородной поддержке |
| ЧДД, в мин | >30 | >25 | >22 |
| ЧСС, уд./мин | ЧСС >100 или повышение ЧСС >50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке |
| АД, мм рт.ст. | САД <90 и >180; ДАД >110; или снижение от исходного: САД на ≥20, ДАД на ≥10, среднего АД на ≥15 | ≥140/90 |
| ЭКГ | Появление ишемических изменений или их нарастание |
| Клинические симптомы | Признаки диафрагмальной дисфункции (участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание — “абдоминальный парадокс”), жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, появление или усиление одышки (в т.ч. одышки при наклоне туловища вперед — бендопноэ), развитие болевого синдрома в грудной клетке, усиление кашля, головокружение, головная боль, потеря равновесия, тошнота, рвота, снижение уровня сознания, помутнение зрения | Появление или усиление респираторных симптомов (кашля), затрудненное дыхание, появление или усиление одышки, дискомфорта или болей в грудной клетке, головокружение, головная боль, потеря равновесия, помутнение зрения |
| Внешние признаки плохой переносимости нагрузки | Бледность, тремор, избыточное потоотделение, цианоз | Выраженная усталость, избыточное потоотделение, отсутствие облегчения после отдыха |
| Желание пациента | Отказ пациента от продолжения занятия |
Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиограмма, SpO2 — сатурация кислорода в крови.
- выбор (тип, частота, интенсивность и время проведения) реабилитационных методов/технологий основывать на персонифицированном подходе к коррекции индивидуального набора функциональных/патологических нарушений конкретного больного (в первую очередь учитывать степень поражения легких, риск кардиореспираторной декомпенсации и вероятных ТЭО, симптомы утомляемости, астении, миалгии и депрессии, а у больных с тяжелой формой инфекции — дополнительно последствия пребывания на ИВЛ и ПИТ-синдрома, снижение массы тела и мышечной массы, выраженность нутритивной недостаточности, когнитивные нарушения);
- в программах реабилитации придерживаться их комплексной направленности и фокусироваться на восстановление наиболее поврежденных функций организма больного;
- интенсивность программ реабилитации увеличи-вается параллельно с регрессом клинических симптомов и КТ-признаков пневмонии, кардиологических, неврологических и психологических нарушений;
- на каждом из трех этапов реабилитации вклю-чать в реабилитационную программу мероприятия по восстановлению функции внешнего дыхания, а при сопутствующих ССЗ — вмешательства по восстановлению и/или поддержанию функций ССС;
- в период выполнения программ физической реабилитации обеспечить больным доступ к кислородотерапии (по требованию), особенно тем, кто имеет к этому клинические показания или кому ранее предоставлялась респираторная поддержка;
- включать в программу медицинской реабили-тации медикаментозный, физический, образовательный и психологический аспекты.