Введение

14. Лечебное питание и нутритивная поддержка больных с COVID-19

Оценка пищевого статуса и проведение диетотерапии — неотъемлемые компоненты ведения больных с COVID-19 [95, 96]. Задачи нутритивной поддержки: коррекция метаболических нарушений, обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, поддержание активной белковой массы, функционирования органов и тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц, компенсация имеющихся потерь. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на всех этапах лечения COVID-19 важно проводить адекватную нутритивную поддержку.

Для скрининга недостаточности питания (мальнутриции) рекомендуется использовать валидированные инструменты: MNA (Mini Nutritional assessment) — “Краткая шкала оценки пищевого статуса” (подходит для использования в амбулаторной практике, для гериатрических пациентов), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — “Универсальный скрининг недостаточности питания”, опросник NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002) — “Скрининг недостаточности питания” (применяются преимущественно для госпитализированных пациентов). Обследование должно включать определение ряда показателей, в т.ч. индекса массы тела, концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови, количества лимфоцитов в периферической крови и др.

Проведение непрямой калориметрии для определения потребностей в калориях не рекомендовано из-за повышенного риска инфицирования больного через аппарат [45, 95]. Потребности больного в энергии и белке рассчитываются индивидуально с учетом пола, возраста, роста, массы тела, уровня физической активности, состояния питания, тяжести клинического состояния и этапа медицинской реабилитации (табл. 14).

Согласно рекомендациям ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2020) потребности в жирах и углеводах должны быть адаптированы к потребностям в энергии: для больных без дыхательной недостаточности соотношения энергии от жиров и углеводов — 30:70, для больных на ИВЛ — 50:50 [95].

На разных этапах медицинской реабилитации с учетом тяжести COVID-19, клинического состояния и степени сохранения функции ЖКТ больному может быть рекомендовано [95, 99]:

— традиционное лечебное питание (с учетом сопутствующих заболеваний);

— лечебный рацион с дополнительным питанием: пероральный прием специализированных смесей энтерального питания — метод “сипинга”; рассматривается при неэффективности диетического питания, у больных повышенного риска — старше 65 лет, с исходной нутритивной недостаточностью, сопутствующими заболеваниями;

Таблица 15 Показания и противопоказания для назначения разных вариантов нутритивной поддержки

Сокращения: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, FiO₂ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, PaO₂ — парциальное давление в крови кислорода.

— энтеральное зондовое питание при тяжелом течении инфекции: начинается в течение 24-36 ч после поступления больного в ОРИТ, через 3-5 дней у больных с сохраненной функцией ЖКТ и неспособных поддерживать самостоятельно полноценный пероральный прием пищи даже методом сипинга (чаще это больные со среднетяжелым течением COVID-19, полиморбидностью, пожилого/старческого возраста);

— полное парентеральное питание (периферическое или центральное): начинается только после того, когда будут исчерпаны все методы по повышению переносимости энтеральной нутритивной терапии — в первые 3-7 сут. поступления в ОРИТ при условии неадекватности энтерального питания в течение первых 3-5-ти сут. (у больных с ожидаемой непереносимостью энтерального питания в течение 72 ч после поступления в ОРИТ переход к парентеральному питанию возможен в течение 48-72 ч).

Показания и противопоказания для назначения разных вариантов нутритивной поддержки представлены в таблице 15.

После ИВЛ у больных может развиваться постинтубационная дисфагия (особенно у пожилых и после продленной ИВЛ — >7 сут.) [100]. Для оценки акта глотания проводится трехглотковый тест (больной должен сделать последовательно три глотка из ложки, потом выпить полстакана воды) и при выявлении нарушений получить консультацию у специалистов (оториноларинголога и логопеда). У больных с дисфагией используется специальное пероральное питание с модифицированной консистенцией, позволяющее минимизировать количество осложнений, связанных с аспирацией пищи.

Консенсусное соглашение экспертов по выбору варианта диетотерапии и метода нутритивной поддержки на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от респираторной терапии представлено в таблице 16.

При выборе варианта диетотерапии и метода нутритивной поддержки учитывают также стадию и степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие осложнений со стороны различных органов и систем (например, щадящая диета назначается при нарушениях функции жевательного аппарата, при обострении хронического панкреатита и т.д.). Особое внимание необходимо уделить пациентам со старческой астенией (frailty syndrome), включающей саркопению и нарушения питания. В период реконвалесценции переходят на основной или другие варианты стандартной диеты. Например, больным с CCЗ могут назначать несколько вариантов стандартной диеты (табл. 17).

Таблица 16 Питание и нутритивная поддержка на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от респираторной терапии

Сокращения: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ИВЛ — искусственная вентиляции легких, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 17 Энергетическая и пищевая ценность лечебных рационов для больных с ССЗ [101, нормативные документы*]

Примечание: * — Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ”, Приказ Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н, от 24.11.2016 № 901н.