3.2.3.2. Оценка риска рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии
Вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) определяется тем, что спровоцировало ТГВ, а также наличием у пациента дополнительных факторов риска. Относительный риск рецидива ВТЭО в зависимости от различных дополнительных факторов представлен в таблице 6. На сегодняшний день принято выделять тромбозы, спровоцированные большим транзиторным фактором риска, спровоцированные малым транзиторным фактором риска; спровоцированные малым персистирующим фактором риска, персистирующим фактором риска, неспровоцированные тромбозы [83]. Комбинации различных факторов риска рецидива ВТЭО входят в состав различных прогностических моделей: HERDOO-2 [180], Vienna, DASH [177] (Приложение Г9).
Таблица 6. Влияние различных факторов риска на вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [280].
| Фактор риска | Относительный риск рецидива ВТЭО |
| Большой транзиторный фактор/неспровоцированный эпизод | 0,2 |
| Малый транзиторный фактор/неспровоцированный эпизод | 0,5 |
| Онко-ассоциированный тромбоз/неспровоцированный эпизод | 1,5-3,0 |
| Малый персистирующий фактор/неспровоцированный эпизод | 1,5-2,0 |
| Дистальный ТГВ/проксимальный ТГВ | 0,2-0,5 |
| Проксимальный ТГВ/изолированная ТЭЛА без проксимального ТГВ | 1,4 |
| Личный анамнез ВТЭО/отсутствие анамнеза | 1,5 |
| Мужской пол/женский пол (неспровоцированное ВТЭО) | 1,75 |
| Повышенный уровень Д-димера (неспровоцированное ВТЭО)/нормальный уровень Д-димера | 1,5-2,5 |
| АФС/его отсутствие | 1,5-3,0 |
| Наследственная тромбофилия | 1,2-2,0 |
| Азиатская раса/белые и чернокожие | 0,8 |
| Резидуальная венозная обструкция (РВО)/реканализация | 1,4 |
Индивидуальную оценку риска рецидива ВТЭО у пациента с ТГВ после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) рекомендуется проводить на основании оценки клинической провокации первичного эпизода ТГВ [65, 84, 85, 89, 279, 280].
Комментарий: по данным мета-анализа, тромбоз, спровоцированный большим транзиторным фактором риска, характеризуется минимальной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (<1% в год); тромбоз, спровоцированный малым транзиторным фактором риска, характеризуется умеренной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (4,2% в год); неспровоцированный тромбоз характеризуется высокой вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (7,4% в год) [89]. По данным другого мета-анализа, риск рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии при неспровоцированном ТГВ достигает 10,3% в год в течение первого года наблюдения, 6,3% в год в течение второго года наблюдения, 3,8% в год в течение 3-5 лет наблюдения и 3,1% в год в течение 6-10 лет наблюдения [65]. В рамках объединенного анализа исследований, изучавших эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в составе продленной терапии ВТЭО, было показано, что риск рецидива после завершения терапии первичного эпизода, спровоцированного малым персистирующим фактором, не отличается от такового при неспровоцированном тромбозе, и достигает 10,7% в год [87]. Риск рецидива ВТЭО при онкоассоциированном тромбозе может достигать 20% в год, вне зависимости от того продлена или завершена антикоагулянтная терапия [281].
При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать уровень Д-димера [85, 282].
Комментарий: ассоциация между уровнем Д-димера и вероятностью рецидива была изучена только для первичных эпизодов клинически неспровоцированного ВТЭО. По данным мета-анализа повышение Д-димера, зарегистрированное в момент завершения или в любой срок после завершения антикоагулянтной терапии клинически неспровоцированного ВТЭО, ассоциируется с увеличением риска рецидива в 2,6 (95% ДИ, 1,9-3,5) раз [282]. В то же время нормальные значения показателя не гарантируют низкий риск рецидива ВТЭО. По данным одного когортного исследования частота рецидива у пациентов с клинически неспровоцированным ВТЭО, которые завершили терапию антитромботическими средствами при условии негативного Д-димера, зарегистрированного в момент и через 1 месяц после прекращения лечения, достигала 6,7% в год [283]. Таким образом, уровень Д-димера имеет высокую положительную предсказательную способность (повышенный уровень ассоциируется с увеличенным риском рецидива), но низкую отрицательную предсказательную способность (нормальный уровень не всегда ассоциируется с низким риском рецидива). Определение концентрации Д-димера в крови целесообразно для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО при решении вопроса о завершении терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Показатель может измеряться как до прекращения лечения, так и через 1-3-6-9-12 мес. после его завершения. Повышенный уровень Д-димера, в особенности при серийном измерении, является дополнительным аргументом в пользу продолжения или возобновления лечения. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) нецелесообразно в том случае, когда польза продленной терапии объективно превышает риски на основании клинической оценки факторов риска. Показатель входит в состав всех известных шкал для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО.