Тромбоз глубоких вен конечностей

3.7.3.2. Критерии диагностики ГИТ

Подозрение на развитие ГИТ II типа возникает при уменьшении числа тромбоцитов на 30-50% относительно максимального значения на 4-15-й день терапии гепарином натрия**. У 90% пациентов количество тромбоцитов опускается ниже 150х10⁹/л. Во время острой фазы ГИТ II типа обнаруживаются циркулирующие антитела к комплексу PF-4/гепарин с одновременной тромбоцитопенией, что максимально увеличивает вероятность тромбообразования [568]. Восстановление количества тромбоцитов происходит примерно через одну неделю после прекращения применения гепарина натрия** у 90% пациентов, но может затянуться на несколько недель [565]. ВТЭО, чаще встречаются при ГИТ II типа, чем артериальный тромбоз [569]. Тем не менее у пациентов с ГИТ II типа может развиться артериальный тромбоз, инсульт, инфаркт, некроз надпочечников [569, 570].

Диагностика ГИТ II типа должна начинаться с оценки вероятности данного состояния с использованием балльной шкалы – шкалы 4Т (Таблица 18) [107, 570, 571]. Вторым по важности критерием подтверждения диагноза ГИТ II типа у пациентов с клиническими проявлениями является обнаружение антител к комплексу PF4/гепарин. Все существующие на сегодняшний день лабораторные тесты для диагностики ГИТ основаны на идентификации антител к комплексу PF-4/гепарин и делятся на 2 группы: антигенные (с использованием комплекса PF-4/гепарин в качестве антигена) и функциональные (тесты с активацией тромбоцитов). К антигенным тестам относят твердофазный иммуноферментный анализ и иммунотурбидиметрия; к функциональным – тест на высвобождение серотонина, исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017), гепарин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Тесты на обнаружение антител обладают относительно низкой чувствительностью, но быстры в исполнении, поэтому могут использоваться в рамках первичного скрининга. Функциональные тесты характеризуются максимальной чувствительностью и должны использоваться для окончательной верификации диагноза.

Таблица 18. Клиническая балльная система оценки риска ГИТ II типа

Примечание. Вероятность ГИТ II типа до тестирования: высокая = 6-8 баллов, промежуточная = 4-5 баллов, низкая = 0-3 балла.

Пациентам с ТГВ и подозрением на ГИТ рекомендуется использовать балльную шкалу 4T для оценки вероятности ГИТ с принятием дальнейших решений по лабораторной диагностике и изменению режима антикоагулянтной терапии [107].

Комментарий: данная шкала предусматривает подсчет баллов по 4 критериям и 3 степеням, каждой категории присваивается от 0 до 2 баллов, сумма баллов оценивает состояние пациента как: 1) низкая вероятность развития ГИТ – 0-3 балла; 2) промежуточная вероятность – 4-5 баллов и 3) высокая вероятность ГИТ – 6-8 баллов. Тем не менее, положительная прогностическая ценность шкалы не до конца надежна, и диагноз в большей степени требует подтверждения лабораторными тестами. У пациентов с низким баллом (<3) вероятность ГИТ II типа составляет менее 5%, и тестирование на антитела к комплексу PF-4/гепарин не требуется, равно как и изменение режима АКТ. У пациентов с умеренной (4-5 баллов) и высокой (6-8 баллов) клинической вероятностью необходимо выполнить лабораторный анализ на наличие антител к комплексу PF-4/гепарин, а также прекратить введение гепарина натрия** [107].

Пациентам с ТГВ и средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т рекомендуется прекратить введение гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и провести иммуноферментный анализ с последующим (в случае положительного результата) выполнением функциональных тестов (если доступны) с целью верификации диагноза [107].

Комментарий: математическое моделирование на основании данных трех систематических обзоров показало, что подобный подход приведет к правильной диагностике ГИТ у 100 пациентов, к ложно-отрицательному результату на этапе клинической диагностики в 10 случаях и к необоснованному отказу от гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и выполнению лабораторных тестов у 408 больных на каждую 1000 лиц с подозреваемой ГИТ II типа [107].

3.7.3.3. Антикоагулянтная терапия при подозреваемой или подтвержденной ГИТ

При подозреваемой и верифицированной ГИТ II типа не рекомендуется применение гепаринов** (B01AB: Группа гепарина), а также АВК до момента восстановления уровня тромбоцитов ≥150×10⁹/л. Отказ от использования антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в остром периоде ассоциируется с прогрессирующим увеличением риска тромботических осложнений и летального исхода [572]. Препаратами выбора служат фондапаринукс натрия, #бивалирудин [545] (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE06) (постоянная инфузия: 0,05-0,1 мг/кг/час; подбор дозы по АЧТВ до достижения показателем величины, в 1,5-2,5 раза превышающей верхнюю границу нормы), или ПОАК (B01A: Антитромботические средства) (Таблица 19).

Таблица 19. Режим введения препаратов, рекомендованных к применению при ГИТ II типа

Пациентам с ТГВ и средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т рекомендуется прекратить введение гепарина натрия** и начать введение альтернативного антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) до момента окончательной верификации или исключения диагноза [107].

Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ II типа рекомендуется проводить терапию альтернативными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) [107].

Комментарий: по данным систематического обзора, включающего данные 8 исследований, по сравнительной оценке, эффективности и безопасности различных подходов к лечению ГИТ II типа, было выявлено, что переход на альтернативные антикоагулянты негепаринового ряда (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется со снижением риска прогрессирования и рецидива тромбоза на 12-15% в сравнении с отказом от использования антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) и на 50% в сравнении с переходом на АВК. В то же время, использование альтернативных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется с повышенным риском больших кровотечений (8-35%) преимущественно у критически больных лиц. Фондапаринукс натрия является изученным в рамках лечения ГИТ II типа препаратом, который доступен на территории РФ. По данным систематического обзора, включающего данные 9 исследований с участием 154 пациентов, использование фондапаринукса натрия (ассоциируется с развитием тромботических осложнений в 6,5% случаев, больших кровотечений – в 16,9% наблюдений и летального исхода – у 3,2% пациентов [573]. Все больше сведений накапливается по поводу возможности применения ПОАК (B01A: Антитромботические средства) при верифицированной ГИТ II типа, как у пациентов с тромбозами, так и без них. Отмечается относительно низкий риск развития тромботических и геморрагических осложнений на фоне их использования независимо от исходного уровня тромбоцитов [574–577]. Так, в одном несистематическом обзоре литературы было показано, что применение ПОАК позволяет предотвратить 98% тромботических осложнений ценой кровотечения в 3% случаев [574].

Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ II не рекомендуется имплантация кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [107, 578].

Комментарий: по отдельным сведениям, частота рецидива тромботических событий у больных с ГИТ II типа после имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** может достигать 90% [578]. Косвенные данные говорят о том, что риск развития тромботических осложнений при ГИТ II типа повышается при наличии инородных тел, например центрального венозного катетера (9,7% против 0%) [579]. По данным мета-анализа у пациентов без ГИТ имплантация кава-фильтра, временного/постоянного***  не снижает смертность от ТЭЛА [506]. Т.о., нет оснований предполагать пользу от имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** у пациента с ГИТ II типа.

У пациентов с ТГВ и подтвержденной ГИТ II не рекомендуется использование АВК до восстановления уровня тромбоцитов ≥150×10⁹/л [107, 569, 580, 581].  

Комментарий: у пациентов с ГИТ II типа и уровнем тромбоцитов <150×10⁹/л использование АВК ассоциируется с крайне неблагоприятными исходами: 5 случаев кожных некрозов, 2 случая гангрены конечности и 1 ампутация у 6 пациентов [581]; 8 случаев венозной гангрены у 66 пациентов [580]; 10 случаев тромбоза у 21 пациента [569].