Тромбоз глубоких вен конечностей

3.8.5.2. Тактика лечения ТГВ у пациентов неврологического профиля

Венозный тромбоз у пациентов неврологического профиля, как правило формируется в глубоких венах голени в ранние сроки основного заболевания и практически во всех случаях не сопровождается типичными клиническими проявлениями, а выявляется только при проведении УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)). Преимущественно ТГВ возникает на стороне двигательных нарушений, локализуясь, наиболее часто, в камбаловидных венах. Иногда первым признаком ТГВ является ТЭЛА. АКТ увеличивает риск геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим поражением и увеличивает объем интракраниальной гематомы. Поэтому назначение терапевтических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) следует отложить на 10-14 дней. В начальном периоде следует использовать профилактические дозы.

С целью выявления бессимптомного ТГВ у пациентов неврологического профиля рекомендуется определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) на 4 сутки госпитализации и при выявлении его повышенных значений, рекомендуется выполнение триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [697].  

Пациентам с ОНМК по ишемическому типу лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) [698].

Пациентам с внутримозговой гематомой лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз НФГ (гепарин натрия**). АКТ рекомендуется начинать со второго дня госпитализации при условии стабильного состояния пациента. На 10-14 день возможно рассмотреть вопрос о переводе пациента на прием ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [698].

Пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз НФГ (гепарин натрия**). АКТ рекомендуется начинать со второго дня госпитализации при условии стабильного состояния пациента [698].

3.8.5.3. Тактика лечения ТГВ у пациентов с почечной недостаточностью

Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [342, 343, 381].  

Комментарий: результаты современных исследований, продемонстрировали схожую эффективность и безопасность использования ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с начальными стадиями ХБП. Следует избегать назначения дабигатрана этексилата** при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, апиксабана** и ривароксабана** – менее 15 мл/мин.

Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ (гепарин натрия**) с последующим назначением АВК [699].

Комментарий: НФГ (гепарин натрия**) обладает коротким периодом полувыведения, терапию им легко контролировать c помощью АЧТВ, а АВК возможно использовать у пациентов с любой степенью тяжести ХБП

При назначении НМГ (B01AB: Группа гепарина) или фондапаринукса натрия у пациентов с 3-4 стадией ХБП рекомендуется следовать инструкции к применению препаратов (таблица 24) [363, 700, 701].

Таблица 24. Дозировка парентеральных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в зависимости от степени нарушения почечной функции