5.2.6. Профилактика ВТЭО у больных хирургического профиля
Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска развития рекомендуется использовать шкалу Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [150, 155].
Рекомендуется при оценке риска развития послеоперационных ВТЭО учитывать прием комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия: G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации; (G03AВ: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема) или проведение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как 1 балл по шкале Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [621, 857–859].
Комментарий: прием КОК или препаратов для МГТ учитывается в шкале Каприни при общей оценке риска послеоперационных ВТЭО. При повышенном риске тромбопрофилактика обеспечивается не отменой КОК или МГТ, а назначением антикоагулянтов, которые полностью нивелируют протромботический эффект гормональных препаратов. Отмена КОК или МГТ при хирургических вмешательствах не требуется.
Всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, вне зависимости от индивидуального риска ВТЭО, рекомендуется ранняя активизация, адекватная гидратация [857, 858].
Комментарий: на сегодняшний день отсутствует достоверная доказательная база о значении ранней активизации для предотвращения развития послеоперационных ВТЭО. С точки зрения физиологии активизация мышечно-венозной помпы голени представляется эффективным средством профилактики тромбоза [860]. В рамках исследования MEDENOX, изучавшего эффективность и безопасность применения профилактических доз эноксапарина натрия** (АТХ: группа гепарина, B01AB05) было показано, что активизация пациентов с возможностью самостоятельно пройти более 10 метров ассоциировалась с достоверным снижением риска ВТЭО [861].
У пациентов с низким риском развития послеоперационных ВТЭО (0-2 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности [621, 857, 858].
Комментарий: по данным мета-анализа 20 РКИ с участием 1681 пациента, использование эластичной компрессии у пациентов хирургического и терапевтического профиля снижает риск развития ВТЭО на 65%, проксимального ТГВ – на 74%, ТЭЛА – на 62% [621]. Следует иметь в виду, что пациенты с низким риском развития ВТЭО не включались в проведенные исследования, поэтому объективно оценить пользу от использования эластичной компрессии у них не представляется возможным. В рамках систематического обзора литературы по изучению пользы и риска от эластичной компрессии у пациентов с низким риском развития ВТЭО было найдено только одно исследование, на основании которого невозможно сформулировать выводы [862].
У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией [622, 623, 857, 858, 863, 864].
Комментарий: по данным мета-анализа 75 РКИ с участием 15598 пациентов применение НФГ** в сравнении с отсутствием фармакопрофилактики ассоциируется с достоверным снижением риска развития ТГВ, ТЭЛА, фатальной ТЭЛА и общей смертности [622]. С точки зрения преимуществ НМГ (B01AB: Группа гепарина) перед НФГ** существуют противоречивые результаты мета-анализов [623, 624, 626]. На первый взгляд НМГ обладают большей эффективностью, но если ограничить анализ только двойными-слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями, то различия исчезают [623]. Как бы то ни было, но удобство применения НМГ (B01AB: Группа гепарина)является их неоспоримым преимуществом. Препараты назначают в дозах для группы умеренного риска ВТЭО (Таблица 25). По данным исследования GAPS у пациентов с умеренным риском ВТЭО, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, дополнительное использование эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) не имеет преимуществ, поэтому от ее использования можно отказаться [863].
У пациентов с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (5-8 баллов по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессии [857, 858, 863, 865, 866].
Комментарий: сведения об эффективности совместного применения фармакологической профилактики и эластичной компрессии у пациентов с высоким риском развития ВТЭО носят ограниченный характер. Мета-анализ 19 РКИ по оценке эффективности различных подходов к профилактике ВТЭО после колоректальной хирургии продемонстрировал преимущество сочетания эластичной компрессии и введения гепаринов (B01AB: Группа гепарина) [865]. Мета-анализ РКИ по оценке эффективности ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) в дополнение к фармакологической профилактике также демонстрирует достоверные преимущества комбинированного подхода, которые ограниченным образом могут быть экстраполированы на использование эластичной компрессии [866]. Результаты исследования GAPS, в котором около 70% пациентов имели балл Caprini ≥5 свидетельствуют, что при плановых оперативных вмешательствах возможно отказаться от эластичной компрессии на фоне введения профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) у пациентов со стандартно высоким риском ВТЭО [863]. Препараты назначают в дозах для группы высокого риска ВТЭО (Таблица 25).