только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 37 / 58

Другие плазмоклеточные новообразования

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Комментарий: Пациентам, которым планируется ВДХТ с ауто-ТГСК, при противопоказании к назначению #бортезомиба**, а также при недостаточном ответе на индукционную терапию бортезомибсодержащими режимами (не достигнута ОхЧР  после 4 циклов) рекомендуется применять 2-ю линию терапии на основе  #леналидомида**.

Применение #леналидомида** может сопровождаться резким нарастанием NT-proBNP, что сопряжено с риском внезапной смерти. В этой связи леналидомидсодержащие программы следует применять только в случаях неэффективности (или недостаточной эффективности остальных режимов терапии) под тщательным мониторингом NT-proBNP  и других параметров функции сердца [120]. Стартовая доза #леналидомида** составила 5 мг c с возможным постепенным повышением до 15 мг. Поскольку #леналидомид** обладает миелосупрессивным эффектом, мобилизацию и сбор ауто-ТГСК целесообразно выполнять после 4-го леналидомидсодержащего курса.

Трансплантационный этап

Для минимизации риска токсичности рекомендуется проводить сбор периферических стволовых клеток при стабильном кроветворении. Рекомендуемое  количество CD34+ клеток для пациентов с AL-A составляет не менее 5 × 106 клеток/кг [110]. В качестве предтрансплантационного кондиционирования применяется #мелфалан** в дозе 140-200 мг/м2. При СКФ >50 мл/мин и возрасте пациентов младше 65 лет мелфалан применяют в дозе 200 мг/м2, при СКФ <30 мл/мин − в дозе 140 мг/м2. Пациентам в возрасте 65-70 лет или при СКФ 30-50 мл/мин решение о дозе мелфалана принимают индивидуально [63]

Больным AL-A поддерживающая терапия не рекомендуется [125].

Комментарий: в настоящее время не доказано преимущество поддерживающей терапии #бортезомибом** или #леналидомидом** у больных с впервые диагностированным и рецидивирующим AL-A [125]. Однако при сочетании AL-A и ММ поддерживающая терапия после ауто-ТГСК проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ММ [82].

Лечение  IgM первичного  амилоидоза

Больным IgM AL амилоидозом с лимфоидным клоном рекомендуется терапия #ритуксимабом** в сочетании с  #бортезомибом**, #бендамустином**, #дексаметазоном** или #преднизолоном** – RitVd, RitBe, а также #бендамустина** в сочетании с #преднизолоном** – BeP (описание режимов – см. приложение А3.2) [126-130].

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств, обосновывающих выбор терапии при IgM AL амилоидозе. Глубокий гематологический ответ (ПР и ОхЧР) отмечается редко, лишь у 14-22% [127, 128].

Больным IgM AL амилоидозом с плазматическим клоном рекомендована терапия #мелфаланом** и #дексаметазоном**, бортезомибсодержащими программами − Md, Vd, VCd, VMd (описание режимов – см. приложение А3.2) [113, 115, 116, 117].

3.2.3. POEMS синдром

Индукционная терапия POEMS синдрома 

Пациентам с впервые диагностированным POEMS синдромом рекомендуется терапия с применением или #бортезомиба** и #дексаметазона** (Vd) (описание режимов – см. приложение А3.3) [4, 78, 131, 132].

Комментарий: при применении #бортезомиба** и  #дексаметазона** 69 пациентам с POEMS синдромом в 46% случаев был достигнут полный гематологический ответ, у 27% пациентов − ОхЧО­. Снижение содержания VEGF до нормальных значений наблюдалось в 44% случаев. Клинический ответ наблюдался у 84% пациентов. Только у 2-х (из 69 пациентов) наблюдали усиление выраженности периферической полинейропатии. При медиане наблюдения 22 мес 31% пациентам потребовалась вторая линия терапии. Двухлетняя общая выживаемость составила 96%. В этом исследовании #бортезомиб** вводили подкожно в дозе 1,3 мг/м2 1 раз в неделю, #дексаметазон** 40 мг в неделю (4 недели – 1 цикл) в течение 9 циклов [131].

Таким образом, применение #бортезомиба** не сопровождалось усугублением периферической  полинейропатии за счет нейротоксичности препарата. Тем не менее другие исследователи предпочитают избегать назначения #бортезомиба** в первой линии терапии, но считают возможным  его применение при редициве в режиме 1 раз в неделю подкожно под тщательным мониторингом неврологического статуса [131].

Пациентам с впервые диагностированным POEMS синдромом рекомендована терапия с применением #леналидомида** (Rd) (описание режимов – см. приложение А3.3)  [78,133].

Комментарий. На терапии по программе #леналидомид** и #дексаметазон** у 46% пациентов был достигнут полный гематологический ответ, в том числе в 95% случаев наблюдали улучшение неврологического статуса. При медиане наблюдения 34 мес общая выживаемость составила 90%, выживаемость без прогрессии − 75% [133]. Отмечена высокая  частота  тромбозов, в том числе мозговых артерий, что связывают как с POEMS синдромом, так и с терапией #леналидомидом**. В этой связи некоторые специалисты перед назначением иммуномодуляторов рекомендуют выполнять магнитно-резонансную ангиографию головного мозга [134].

Пациентам с POEMS синдромом рекомендована терапия #даратумумабом** сочетании с #леналидомидом** и #дексаметазоном** (DaraRd) [4, 135, 136].

Пациентам с POEMS синдромом рекомендована терапия с применением #мелфалана** (Мd) (описание режимов – см. приложение А3.3)  [4, 78].

Комментарий. По результатам проспективного  исследования, включающего 31 пациента, после 12 курсов #мелфалана** с #дексаметазоном** у 81% пациентов наблюдался гематологический ответ, у всех пациентов снизилось содержание VEGF и уменьшились признаки полинейропатии [137]. 

Пациентам с POEMS синдромом в возрасте до 65 лет при отсутствии противопоказаний показана высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови [4, 78, 110]. 

Комментарий. В ретроспективном исследовании, включающем 80 пациентов с POEMS синдромом, после ауто-ТГСК 6-летняя ВБП составила 72%, 10-летняя общая выживаемость 89% [110]. По некоторым данным, проведение индукционной терапии перед ауто-ТГСК снижает число осложнений во время и после ауто-ТГСК [4, 78, 137].