7.2. AL-амилоидоз
Эффективность терапии AL-A устанавливается на основании утвержденных критериев. Отдельно оценивается гематологический и клинический (органный) ответ [62, 63, 109]. Для подтверждения результатов терапии необходимо, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, определение содержания свободной легкой цепи каппа и лямбда в крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации. Определение содержания свободных легких цепей в крови должно выполняться методом нефеломерии или турбодиметрии.
Исследование содержания парапротеина, в том числе СЛЦ иммуноглобулинов, должно быть выполнено дважды [150].
Оценка глубины ответа применима для пациентов с «измеряемой» болезнью. Заболевание считают «измеряемым» при концентрации М-протеина в сыворотке ≥10 г/л или в суточной моче ≥200 мг или разнице вовлеченных и невовлеченных СЛЦ более 50 мг/л. Если разница вовлеченных и невовлеченных СЛЦ иммуноглобулинов составляет 20-50 мг/л, то возможно диагностировать только сПР и ЧР [20]. При «неизмеряемом» AL-A, но со следовым количеством парапротеина (выявляемым методом иммунофиксации) можно диагностировать только ПР и сПР. При отсутствии парапротеина в сыворотке или моче и разнице СЛЦ иммуноглобулинов менее 20 мг/л, можно констатировать только сПР методом проточной цитофлуориметрии. Если исходно разница содержания СЛЦ иммуноглобулинов составляет менее 20 мг/л, но секретируется интактный парапротеин в количестве более 10 г/л, то ответ оценивается по содержанию интактного парапротеина.
Нормальное соотношение κ/λ СЛЦ иммуноглобулинов составляет 0,26-1,65. У пациентов с почечной недостаточностью нормальным соотношением κ/λ СЛЦ иммуноглобулинов считается 0,37-3,1.
Критерии гематологического ответа при AL-амилоидозе
Полный ответ (полная ремиссия) (ПО/ПР): содержание вовлеченной СЛЦ менее 20 мг/л или разница между вовлеченными и невовлеченными СЛЦ менее 10 мг/л
Строгий полный ответ (сПО/ПР): ПР плюс отсутствие абберантных плазматических клеток в костном мозге по результатам проточной цитофлуориметрии (при подсчете 2 млн клеток).
Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР) устанавливают, если исходно разница между патологическими и нормальными СЛЦ иммуноглобулинов ≥50 мг/л, а после лечения менее 40 мг/л.
Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧО/ЧР) устанавливают, если исходно разница между патологическими и нормальными СЛЦ иммуноглобулинов ≥50 мг/л, а после лечения снизилась на 50%.
Отсутствие гематологического ответа: снижение содержания СЛЦ иммуноглобулинов менее чем на 50%, если исходно их концентрация была более 50 мг/л.
Частичный ответ при низком исходном значении СЛЦ: разница СЛЦ после лечения менее 10 мг/л, если исходно их концентрация составляла 20-50 мг/л.
Критерии клинического ответа при AL-амилоидозе
Клинический ответ на терапию оценивают отдельно для каждого пораженного органа через 6 мес от достигнутого гематологического ответа.
Сердечный ответ: снижение NT-proBNP на 30% или более чем на 300 нг/л у пациентов с исходным значением NT-proBNP >650 нг/л или повышение функционального класса сердечной недостаточности (на 2 и более класса при исходном классе по NYHA 3-4).
Почечный ответ: снижение суточной протеинурии на 30% от исходного значения или менее 500 мг/сутки при отсутствии прогрессирования почечной недостаточности (снижения СКФ более чем на 25% от исходного значения).
Печеночный ответ: снижение содержания щелочной фосфатазы на 50% или уменьшение размеров печени на 2 см по результатам компьютерной томографии.
Критерии прогрессирования AL-A:
Гематологическая прогрессия
Рецидив после полной ремиссии: возобновление секреции парапротеина или нарушение отношения СЛЦ иммуноглобулинов. При этом содержание вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов должно увеличиться в два раза.
Прогрессия после частичной ремиссии: повышение на 50% содержания парапротеина сыворотки (более 5 г/л) или повышение на 50% количества белка Бенс-Джонса в моче (более 200 мг/сутки) или повышение вовлеченной СЛЦ иммуноглобулинов на 50% (более 100 мг/л).
Клиническая прогрессия
Сердце: повышение NT-proBNP на 30% или более чем на 300 нг/л или повышение Т-тропонина более на 33% или снижение фракции выброса на 10%.
Почки: повышение суточной протеинурии на 50% (не менее чем 1 г/сутки) или повышение содержания креатинина на 25% (или снижение СКФ более чем на 25%).
Печень: Повышение щелочной фосфатазы на 50%.
7.3. POEMS синдром
Критерии эффективности терапии POEMS синдрома
| Параметр | Значение в дебюте, которое учитывается для оценки ответа на терапию | Полная ремиссия | Улучшение |
| VEGF | в 2 раза выше нормы | Нормальное значение | редукция на 50% от исходного уровня |
| Парапротеин | В сыворотке 5 г/л и более (возможна констатация ПР и ОхЧР) 10 г/л и более (оценка степени гематологического ответа) | Отсутствие парапротеина при иммунофиксации сыворотки и мочи + отсутствие клональных плазматических клеток в трепанобиоптате при иммунохимическом исследовании | Редукция парапротеина на 50% от исходного значения |
| ПЭТ/КТ | 1 и более очагов с максимальным стандартизированным уровнем накопления (SUF) флудезоксиглюкозы [18F] | Отсутствие накопления диагностического радиофармацевтического препарата в очагах остеосклероза | Редукция на 50% от суммы SUF всех очагов |
| Модифицированная оценка неврологических нарушений по шкале (mNIS+7) | У всех пациентов | Не учитывается | Улучшение от исходного уровня на 15% (минимум на 10 пунктов) |
| Асцит/гидроторакс/ отеки | Имеются | Отсутствуют | Улучшение на 1 ступень по критериям CTCAE (см. приложение 3.7) |
| Систолическое давление в правом желудочке (по данным эхокардиографии) | Больше или равно 40 мм.рт.ст | Менее 40 мм.рт.ст | Менее 40 мм.рт.ст |
| Отек диска зрительного нерва | Есть | Нет | Нет |
| Диффузионная способность легких по монооксиду углерода | Менее 70% от должной | Более 70% от должной | Критерий не учитывается |