Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

1.2.2. Токсикодинамика. Механизм кардиотоксического действия

Механизм действия гликозидов связан (60 % и более) с угнетением функции мембранной Nа⁺/К⁺-АТФ-азы в сердце, мозге и других органах. Гипокалиемия усиливает эффекты гликозидов, что дополнительно подавляет активность Nа⁺/К⁺-АТФ-азы. Гликозиды обладают тормозной активностью Na⁺/K⁺-нacoca в миокарде. Токсические дозы сердечных гликозидов нарушают удаление из клетки Na⁺ и возврат К⁺, вышедшего из клетки в момент реполяризации ее мембраны. Основной причиной зависимости дефицита калия от магниевой недостаточности считают расстройство работы без ионов Mg²⁺ натрий калиевого насоса (Mg²⁺-зависимой Nа⁺/К⁺-АТФ-азы), накапливающего калий внутри клетки. Гипокалигистия приводит к снижению поляризации клеточной мембраны (этому способствует и задержка Na⁺ внутри клетки). Так как потенциал покоя оказывается ниже нормы, то во время возбуждения и амплитуда потенциала действия снижена, поэтому нарушается процесс сопряжения изменений потенциала действия мембраны, с сокращением миофибрилл. Мембранная Nа⁺/К⁺-АТФ-аза различных клеток в сердце имеет неодинаковое сродство к гликозидам. Причем АТФ-аза клеточных мембран проводящей системы сердца в 2,5 раза чувствительнее, чем энзим миоцитов миокарда. Это является причиной развития отрицательного дромотропного действия, а вследствие повышения активности блуждающего нерва нарушается проведение в атриовентрикулярном узле [5, 27, 29].

Токсические концентрации сердечных гликозидов способствуют облегчению освобождения ацетилхолина. Из-за ингибирования Nа⁺/К⁺-АТФ-азы в биомембранах изменяется соотношение Na⁺/K⁺, что способствует поступлению Са²⁺ (накопление Са²⁺ в кардиомиоцитах приводит к поздним последеполяризациям, что приводит к экстрасистолии и ЖТ) в клетки в обмен на Na⁺. В результате данных изменений в волокнах Пуркинье возникает спонтанная деполяризация, способствующая появлению эктопических очагов возбуждения в желудочках и экстрасистолии. Токсические дозы сердечных гликозидов повышают активность парасимпатической системы (блуждающего нерва), способствуют освобождению ацетилхолина из окончаний холинергических нервов в сердце, тем самым, усиливая рефлекс с баро- и хеморецепторов, что приводит к развитию брадикардии, нарушению проводимости, атриовентрикулярным блокадам, асистолии [27, 29]. Кардиальные признаки острого отравления сердечными гликозидами представлены в таблице. 3. 

Таблица 3 – Кардиальные признаки острого отравления сердечными гликозидами по В.В. Афанасьеву (2009) [35]

Токсическое действие СГ обусловлено избыточным ингибированием Nа⁺/К⁺-АТФ-азы, аккумулирующим кальций внутри клетки («кальциевая перегрузка клетки» вызывает фибрилляцию желудочков), и «спонтанным» высвобождением кальция из саркоплазматического ретикулума, которое служит триггером замедления постдеполяризации и сердечных аритмий, которые являются ведущими кардиальными нарушениями [24, 25, 26, 28, 36].

Гипокалиемия усиливает токсические фармакологические эффекты СГ, возникают более выраженные нарушения ритма, при меньшей их сывороточной концентрации. Возникновению гипокалиемии способствует использование петлевых диуретиков, недостаточное его поступление в организм и выведение из организма в результате диареи. 

1.2.3. Патогенез нарушений желудочно-кишечного тракта

Гастроинтестинальный синдром связан с рефлекторным возбуждением рвотного центра (расположен в продолговатом мозгу, нижняя часть дна 4-го желудочка) сердечными гликозидами. В некоторых случаях тошнота и рвота могут быть обусловлены идиосинкразией к сердечным гликозидам. Частота гастроинтестинального синдрома варьирует от 11 % до 40 % и может быть единственным синдромом интоксикации. При пероральном приеме сердечных гликозидов гастроинтестинальный синдром (при приеме препаратов Digitalis purpurea, рвота возникает через 1-3 часа) обусловлен раздражающим действием гликозидов на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Острые отравления Олеандром обыкновенным напоминают дигоксиновые и включают тошноту и рвоту, которые возникают через несколько часов после поступления токсиканта [4].