Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

3.3.2. Коррекция брадиаритмии и нарушения проводимости

Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции выявленных нарушений ритма (наджелудочковые брадиаритмии) и проводимости (АВ блокада высокой степени) для увеличения частоты синусового ритма (ЧСС) и улучшения проводимости ввести внутривенно #Атропин** – взрослым в начальной дозе – 0,5-1-2 мг, повторное введение – каждые 3-5 мин. до максимальной дозы 3 мг; детям, внутривенно 0,02 мг/кг, но не менее 0,1 мг [29, 35, 49, 64, 100, 120]. При отсутствии эффективности от введенных максимальных доз ЛП #Атропин**, проявляющихся нарастанием выработки импульсов и усугублением АВ блокады, необходимо провести наружную электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) [35].

Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции гемодинамических нарушений (шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», артериальная гипотензия) применять внутривенно лекарственный препарат группы С01СА Адренергические и дофаминергические средства – С01СА04 Допамин**,С01СА07 #Добутамин** [35, 50, 70, 82].

Не рекомендуется при острых отравлениях сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование Эпинефрин**, Норэпинефрин**, Фенилэфрин** с целью лечения нарушений гемодинамики в связи с потенцированием токсического действия сердечных гликозидов на автоматизм и проводимость [29, 37, 44, 49].

Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции выявленных нарушений проводимости (ПЖБ/АV-блокад II-III степени), для улучшения атриовентрикулярной проводимости и увеличения ЧСС: взрослым #Атропин** вводится внутривенно в начальной дозе – 0,5-1 мг, повторное введение – каждые 3-5 мин. до максимальной дозы 3 мг; #Допамин**вводится внутривенно в дозе 5-20 мкг/кг/мин., начиная с 5 мкг/кг/мин. и увеличение на 5 мкг/кг/мин. каждые 2 мин., внутривенно [35, 64, 65, 70, 82, 83]; детям #Атропин** вводится внутривенно из расчета 0,02 мг/кг (если ЧСС менее 60 уд/мин., 0,5 мг) [49, 64, 119]; #Допамин** вводится внутривенно в дозе 1-4 мкг/кг/мин. (достижение допаминомиметического рецепторного эффекта), 5-8 мкг/кг/мин. (достижение β-адреномиметического рецепторного эффекта), 10 мкг/кг/мин. (достижение α-адреномиметического рецепторного эффекта) [49, 64, 119].

Комментарии: лечение брадикардии, связанной с ПЖБ, начинается с медикаментозной терапии. Лекарственный препарат #Атропин** наиболее эффективен при ПЖБ на уровне ПЖУ и при брадикардиях. Из-за короткой продолжительности действия ЛП #Атропин** обычно используется как «начальный» лекарственный препарат перед более длительной терапией, такой как применение бета-адренергического препарата или чреспищеводной электрокардиостимуляцией [29, 35, 49].

Рекомендуется всем пациентам, у которых: 1) на фоне введения лекарственных препаратов Атропин**, Допамин** отсутствует нормализация сердечного ритма, имеется остановка синусового узла и редкий замещающий ритм, (имеется рефрактерность к медикаментозной терапии); 2) имеется ПЖБ/АV-блокад II-III степени, сопровождающаяся брадикардией и снижением АД, проведение заместительной чреспищеводной электрокардиостимуляции [5, 29, 35, 49, 96].

Не рекомендуется использовать препараты, содержащие магний у пациентов с констатированной брадикардией и атриовентрикулярной блокадой [35, 49, 65].

3.3.3. Коррекция фибрилляции предсердий

Рекомендуется взрослым пациентам с фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма. В случае планирования кардиоверсии всем пациентам, которые не получают антикоагулянты, начать терапию антитромбическим средством Эноксапарином натрия** или Гепарином натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза. При планировании проведения кардиоверсии необходимо использовать алгоритм антитромботической поддержки представленный в Клинических рекомендациях – «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» таблицы П2 приложения Б, а при применении лечебных доз гепарина и его производных необходимо руководствоваться данными изложенными в таблице П5 приложения Г2 [69] или ПОАК [104-105].

Комментарии: всем пациентам перед назначением антитромботической терапии оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения [66]; для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) всем взрослым пациентам необходимо проводить профилактику инсульта и системной тромбоэмболии при констатации фибрилляции предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, используя шкалы CHA DS-VASc [66]; при констатации трепетания предсердий с целью восстановления ритма при планировании кардиоверсии необходимо проведение антикоагулянтной терапии по схеме, как и у пациентов с ФП [66]; взрослым пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий придерживаться стратегии антиаритмической медикаментозной терапии, изложенной в соответствующих клинических рекомендациях: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых ID382_1 [69]; коррекцию фибрилляции предсердий у детей проводить с учетом этапов оказания антиаритмической терапии [97]; патофизиологическим механизмом, формирующим изменение электрических процессов, проявляющихся фибрилляцией предсердий, является экзогенная интоксикация сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия [28, 49, 97].