3.3.1. Коррекция проявлений кардиотоксического эффекта и нарушений гемодинамики
Рекомендуется всем пациентам при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия как мероприятие первой помощи с целью коррекции водно-электролитного баланса, восстановления электрической проводимости сердца (через увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии) использовать одномоментное введение лекарственных препаратов: #Декстроза**, #Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]**, #Магния сульфат** [35, 49, 119].
Комментарии: одномоментное (по времени) введение растворов: группы В05ВА Растворы для парентерального питания – Углеводы – В05ВА03 #Декстроза** (0,5 грамм/кг [35, 49, 119], с осмолярностью 286,4 мОсм/л); группы А10А Инсулины и их аналоги– А10АВ01 #Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** (0,1 ед/кг) [35, 49, 119]; группы В05Х Добавки к растворам для внутривенного введения – В05ХА05 #Магния сульфат** внутривенно 30 мг/кг/час (1 мл раствора содержит 250 мг) [49]. Патогенетические показания к их введению изложены в разделе 1.2 данных клинических рекомендаций, подраздел – Токсикодинамика. Механизм кардиотоксического действия, и раздел 1.6 – Клиническая картина заболевания или состояния, которые отражают дисэлектролитемию. Объем и скорость введения лекарственных препаратов определяется специалистом индивидуально в зависимости от необходимости проведения регидратации, изменения электрической проводимости сердца на фоне введения растворов, состояния пациента и других показателей [88], проводится контроль электролитов в крови [119].
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** и Магния сульфат** увеличивают поступление калия в клетку, нормализуют его внутриклеточную концентрацию, тем самым устраняя гиперкалиемию [49, 50]. Гиперкалиемию более 5,5 мэкв/л, резистентную к лечению лекарственным препаратом Инсулин, можно считать, как прогностически неблагоприятной при интоксикации СГ [49, 88].
Аналогичный эффект – увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии достигается путем инфузии ЛП Натрия гидрокарбонат** [49, 50].
Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью коррекции водно-электролитного баланса – увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии; с целью коррекции метаболического ацидоза введение лекарственного препарата раствора Натрия гидрокарбонат** внутривенно капельно [28, 35, 49].
Комментарии: доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата Натрия гидрокарбонат**внутривенно капельно определяется в зависимости от уровня в венозной и артериальной крови показателей кислотно-щелочного и водно-электролитного ее состава [82, 88, 89]. Натрия гидрокарбонат** увеличивает поступление калия в клетку, тем самым устраняя гиперкалиемию [49]. Важное значение в течение токсического процесса при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, играет коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния, поскольку длительно сохраняющийся метаболический ацидоз, закономерно развивается при остром отравлении с нарушением гемодинамики, способен нарушать функцию различных систем организма [28, 49, 88].
Метаболический ацидоз определялся как рН < 7,35 и уровень бикарбоната (HCO3-) < 22 ммоль/л [90, 91]. Тяжелый метаболический ацидоз определялся как pH < 7,20 и HCO3-< 10 ммоль/л, а умеренный метаболический ацидоз определялся как 7,20 ≤ pH < 7,30 и 10 ≤ HCO3-< 19 ммоль/л [92].
При остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия взрослым Натрия гидрокарбонат**вводится в дозе 1-1,5 мэкв/кг – 200-300 мл 4 % раствора, дальнейшая доза инфузии определяется после контроля кислотно-основного состояния крови [35]. Детям в зависимости от возраста и массы тела – от 4 до 10 мл/кг (2-5 мэкв/кг), доза вводится в течение 4-8 часов [49].
Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия провести исследование уровня общего магния в сыворотке крови и при констатации гипомагниемии и гиперкалиемии провести коррекцию путем внутривенного введения ЛП #Магния сульфат** [35, 49].
Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (в 1 мл содержится 250 мг) вводится внутривенно взрослым по 2 грамма (8 мл), в течение 20-30 минут, детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм [29, 35, 50, 88].
При гипомагниемии ЛП вводится со скоростью 5-10 мл в час 25 % раствор внутривенно взрослым [35]; детям со скоростью – 30 мг/кг/час [49]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения. Перед введением раствора #Магния сульфат** в ампулах его необходимо разбавить инъекционными растворами 0,9% Натрия хлорид** или 5% раствор Декстрозы**.
При констатации умеренной гипомагниемии (без клинических симптомов) #Магния сульфат** вводится взрослым внутривенно 6 грамм (24 мл) в разведении на 0,9 % – 500 мл раствора Натрия хлорида** в течение 3 часов и далее 5 грамм (20 мл) на 0,9 % – 500 мл раствора Натрия хлорида** в течение последующих 6 часов [50, 88].
При проведении коррекции гипомагниемии необходимо уточнить генез данного нарушения (длительный прием диуретиков) и его сочетание с гипокалиемией (гипомагниемия приводит к стойкой гипокалиемии).
Рекомендуется пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия и констатированной ЖТ типа TdP (torsade de pointes) – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт»,синдромах удлиненного интервала QT [128], констатированной экстрасистолией и наджелудочковой тахикардией использовать ЛП #Магния сульфат** [29, 35, 50, 68, 93, 124].
Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (1 мл – 250 мг) вводится взрослым по 2-4 грамма внутривенно и детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм) [29, 50, 68, 93]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения.
Антиаритмическое действие ЛП #Магния сульфат** [94, 95] основано на: препятствии поступлению ионов кальция через пресинаптическую мембрану; нарушении медленного входящего тока кальция в кардиомиоциты. При его введении необходим постоянный мониторинг ЭКГ показателей. Дальнейшее повторное введение ЛП #Магния сульфат** определяется его сывороточной концентрацией, клиническими эффектами препарата, которые оценивает врач [88]. При повышении магния в сыворотке крови более 2 ммоль/л (4 мэкв/л) ослабевают глубокие сухожильные рефлексы (коленный рефлекс), что может быть одним из диагностических критериев прекращения его введения. При введении ЛП #Магния сульфат** может наблюдаться артериальная гипотония, что несколько ограничивает его использование при острых отравлениях. При развитии пароксизмов желудочковой тахикардии, сопровождающихся острыми нарушениями гемодинамики, необходима экстренная электрическая кардиоверсия [67]. При констатированной у пациента гипомагниемии специалисту, оказывающему помощь пациенту с отравлением СГ, стоит рассмотреть, как показания гипомагниемия, так и противопоказания для его парентерального введения (тяжелая гипотензия и брадикардия; атриовентрикулярная блокада I-III степени, ХПН, ОПП) [29].
Перед коррекцией нарушения калиевого баланса следует устранить недостаток магния (или проводить его параллельно) путем внутривенного введения ЛП: #Магния сульфат**, #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат [49, 50].
Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (1 мл – 250 мг) вводится взрослым по 2 грамма (8 мл) внутривенно в течение 20-30 мин. и детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм) [29, 50, 68, 93]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения.
При сочетанном дефиците калия и магния применяют лекарственные препараты внутривенно с разведением в 5 % растворе Декстрозы**: #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат взрослым 20 мл [35], детям 10-20 мл [49, 64]; #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат взрослым в объеме 10 мл/час [35, 49]. Вводимые дозы лекарственных препаратов требуют контроль калия плазмы [35].
Всем пациентам при констатации гипокалиемии на фоне острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия необходимо провести ее коррекцию путем внутривенного введения ЛП Калия хлорид** [35, 49, 50].
Комментарии: как правило, гипокалиемия при отравлении сердечными гликозидами чаще всего возникает на фоне длительного приема мочегонных препаратов [49]. При снижении уровня калия в сыворотке ниже 3,5 мэкв/л его дефицит составляет 200 мэкв и требует восполнения [50]. Гипокалиемию устраняют путем внутривенного введения раствора Калия хлорид** 0,5 %, который вводят со скоростью 1,5-2,5 мэкв/мин. в 10 % растворе Декстрозы** как у взрослых [35], так и у детей [49].