2.3 Лабораторные диагностические исследования
У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови; исследование уровня глюкозы в крови; определение соотношения белковых фракций методом электрофореза; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; определение активности креатинкиназы в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевой кислоты в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). [3,205,213].
ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)
Комментарий: рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.
Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (Nt-proBNP) в крови и уровня тропонинов I, T в крови (высокоспецифичного сердечного тропонина I или T в крови) не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [3,60,61,110,188,213].
Высокий уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) ассоциированы с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми событиями. Несмотря на сопоставимые значения толщины стенок желудочков, значения Nt-proBNP в плазме крови в 3-5 раз выше у пациентов с амилоидозом сердца. Диспропорционально высокое увеличение уровня Nt-proBNP при амилоидных кардиомиопатиях важно учитывать проведении дифференциального диагноза внутри ГКМП-фенотипа [214,215].
При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование [3,75,205,206,211,212].
Для исключения AL-амилоидоза определяют показатели, характеризующие плазмоклеточную дискразию:
a) исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации; исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации
b) повышение концентрации одной из свободных легких цепей иммуноглобулинов (вовлеченная цепь) в сыворотке крови и/или моче (нефелометрический метод, FreeliteTM, Birmingham, UK) с нарушением их нормального соотношения κ/λ;
c) увеличение количества плазматичесих клеток в миелограмме (обычно от 5 до 10% по данным цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма))
Амилоидная AТТР-КМП является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Смертность пациентов с амилоидной АТТР-КМП обычно является результатом прогрессирующей сердечной недостаточности. После постановки диагноза амилоидной AТТР-КМП медиана выживаемости у пациентов, не получавших лечения, составляет ~ 2-3,5 года.
AТТР-КМП часто не диагностируется из-за того, что оно напоминает другие причины ГЛЖ, в первую очередь, ГКМП. У пациентов с AТТР-КМП (наследственной и приобретенной) могут присутствовать как кардиальные, так и некардиальные проявления и признаки, которые, особенно в совокупности, могут указывать на наличие этого заболевания [216]. Среди них: ХСН с сохранённой фракцией выброса, непереносимость стандартных препаратов для лечения ХСН, низкий вольтаж относительно массы ЛЖ. К некардиальным симптомам заболевания относят синдром запястного канала, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и дисфункция периферической и вегетативной нервной системы.
Для транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии независимо от других проявлений разработана этиопатогенетическая терапия (Тафамидис 61 мг (Виндамэкс) биоэквивалентен, но не взаимозаменяем в пересчете на мг тафамидису меглюмину в дозе 80 мг).
Данные национального регистра Франции показали, что 8% пациентов, направленных по поводу гипертрофической кардиомиопатии, имеют патогенную мутацию в гене транстиретина [217]. R Мауризи и др. обнаружили, что распространенность кардиального амилоидоза среди пациентов с первоначальным диагнозом ГКМП составляет 9%, и она увеличивается с возрастом: с 1% в возрасте 40-49 лет до 26% у пациентов в возрасте > 80 лет [218].
ГКМП – это диагноз исключения: фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ должны быть исключены.
В ряде случаев специальное лабораторное обследование требуется при возникновение осложнений, индуцированных лекарственной терапией, например, при амиодарон-индуцированном гипотиреозе, амиодарон-индуцированный тиреотоксикозе 1 типа, амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа, смешанной форме амиодарон-индуцированного тиреотоксикозе – определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в крови; определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в крови; исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови; исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови). Подробное описание представлено в разделе 3.1.8.1. стр 71
Некоторые показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице 5, Приложение А3 и в таблице 6, Приложение А3.
Медико-генетическое консультирование и генетическое обследование
Медико-генетическое консультирование рекомендуется проводить врачам-генетиками или врачам-кардиологами с опытом ведения данной группы пациентов [219]. Целесообразно участие врача-генетика в работе мультидисциплинарной команды специалистов, занимающихся диагностикой и лечением ГКМП [3,20,220].
ЕОК IC (УДД 5 УУР С)
Комментарий: медико-генетическое консультирование рекомендовано пациентам с ГКМП и их родственникам, и должно включать в себя обсуждение пользы, рисков и ограничений генетического тестирования. Стратегия лечения должна базироваться как на данных генетического тестирования, так и опираться на результаты всестороннего клинического, инструментального и лабораторного обследования [25].
Перед проведением генетического тестирования рекомендуется рассмотреть возможность проведения претестового медико-генетического консультирования, а после получения результатов генетического тестирования для корректной интерпретации результатов рекомендуется проводить медико-генетическое консультирование в центрах, специализирующихся на генетическом обследовании и динамическом наблюдении семей с генетически-обусловленными заболеваниями сердца [1,41,221–223].