3.1.5 Лечение стенокардии у пациентов с ГКМП
Стенокардия/ишемия миокарда является часто встречающимся синдромом у больных ГКМП [404].
Патогенетические механизмы формирования стенокардитического синдрома при ГКМП различны: повышение потребности миокарда в кислороде из-за большей его массы и повышенного давления наполнения [56,405,406]; уменьшение регионального кровотока за счет атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий [407]; аномалии коронарного кровообращения и мышечные мостики, способствующие ишемии за счет длительного сдавления и снижения кровотока в ранней диастолической фазе [408]; коронарная микрососудистая дисфункция при отсутствии значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий [409–411].
Частота встречаемости ишемии/стенокардии, связанной с атеросклерозом коронарных артерий, у больных ГКМП составляет в среднем 20%, стенокардии при необструктивной коронарной дисфункции – 51-86% [108,412].
Частота развития ОКС у больных ГКМП при необструктивном поражении коронарных артерий сопоставима с частотой при наличии коронарного атеросклероза [412]. У пациентов с ГКМП и ОКС при необструктивном поражении коронарного русла регистрируется более низкая вероятность смерти по сравнению с пациентами с коронарным атеросклерозом [412].
Диагностику стенокардии у пациентов с ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной стенокардии [413].
ЕОК IС (УДД 5 УУР С)
Медикаментозное лечение синдрома стенокардии у больных ГКМП определяется наличием обструкции ВТЛЖ и патогенетическим механизмом коронарной дисфункции [414].
У пациентов с необструктивной ГКМП лечение стенокардии рекомендуется проводить в соответствии с КР по стабильной стенокардии [413].
ЕОК IС (УДД 5 УУР С)
У пациентов с обструктивной ГКМП применение ИАПФ/АРА не рекомендуется из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [395].
ЕОК III С (УДД 5 УУР С)
У пациентов с обструктивной ГКМП рекомендуется применение бета-адреноблокаторов как препаратов первой линии для устранения приступов стенокардии и снижения ГД в ВТЛЖ независимо от патогенетического механизма коронарной дисфункции [1,3,95,415,416].
ЕОК IIа B (УДД 2 УУР B)
У больных обструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность назначения верапамила** или дилтиазема для устранения приступов стенокардии независимо от патогенетического механизма коронарной дисфункции [383,388,417,418].
ЕОК IIb С (УДД 2 УУР В)
Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 18, Приложение А3 и таблице 19, Приложение А3.
У больных необструктивной ГКМП верапамил** способен уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать диастолическую функцию ЛЖ [383].
Применение верапамила** или дилтиазема ЛЖ c целью устранения симптомов противопоказано (не рекомендовано) у больных ГКМП и стенокардией при наличии ХСН с низкой ФВ из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации ХСН [155].
Не рекомендуется одновременное назначение верапамила** или дилтиазема с ивабрадином** у пациентов с ГКМП со стабильной стенокардией из-за риска развития брадикардии и фибрилляции предсердий [419,420].
EOK/РКО IIIC (УДД 1 УУР B)
У больных обструктивной ГКМП назначение органических нитратов не рекомендуется из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [415].
EOK IIIB (УДД 5 УУР С)
У больных обструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинации антиангинальных препаратов (бета-адреноблокаторы, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (блокаторы кальциевых каналов), органические нитраты длительного действия (органические нитраты), ивабрадин**, никорандил, ранолазин, триметазидин) для устранения приступов стенокардии в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ишемической болезни сердца и решением мультидисциплинарной команды [413].
ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)