3.2 Хирургическое и интервенционное лечение ГКМП
3.2.1 Редукция МЖП
При обструктивной ГКМП хирургический метод лечения является «золотым стандартом».
Для изолированной миоэктомии средние показатели госпитальной летальности составляют менее 2%, эффективность – более чем у 90% пациентов, частота осложнений – менее 5%.
Редукция МЖП рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП с симптомами ХСН или с повторными обмороками, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [1,3,91,123,380,452,453].
ЕОК IВ (УДД 4 УУР С)
Комментарий: под обструктивной ГКМП рассматриваются следующие варианты обструкции: ГД в ВТЛЖ (в покое или максимально провоцируемый) ≥ 50 мм рт.ст., в том числе при двухуровневой обструкции (среднежелудочковая обструкция или обструкция на уровне хорд); двухжелудочковая обструкция (ГД в ВТЛЖ в покое или максимально провоцируемый ≥ 50 мм рт.ст; ГД в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое). Вазо-вагальные обмороки у больного следует исключить (см. приложение Б8).
Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения редукции МЖП в опытных центрах у пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН II ФК при наличии дополнительных клинических факторов: тяжелая ЛГ III-IV ФК связанная с обструкцией ВТЛЖ или МН; расширение полости ЛП с одним и более симптомными эпизодами ФП в анамнезе; молодые люди с очень высоким ГД (> 100 мм рт.ст.) в ВТЛЖ в покое [1,454,463,464,455–462].
ЕОК IIb B (УДД 4 УУР С)
Комментарий: редукция МЖП осуществляется с помощью септальной миоэктомии (СМЭ) – хирургической миэктомии по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) с иссечением зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в зоне обструкции из конусной части правого желудочка; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в сочетании с пластикой выходных отделов обоих желудочков сердца; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с пластикой митрального клапана; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с протезированием клапанов сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с аортокоронарным шунтированием (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа
A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца) или этаноловой септальной абляции (ЭСА). Определяющим фактором для достижения хороших результатов СМЭ и ЭСА является опыт клиники, который должен измеряться более чем 50 процедурами, выполняемыми в год, и более чем 20 процедурами, выполняемыми сердечно-сосудистым или рентген-эндоваскулярным хирургом [3,123,465–471].
Редукция МЖП должна выполняться опытным специалистом, работающим в мультидисциплинарной команде экспертов в лечении ГКМП.
Показания к редукции МЖП представлены в Приложении Б 10.
Алгоритм диагностики и врачебной̆ тактики при синкопальных состояниях представлен в Приложении Б8.
Алгоритм выбора хирургического/эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ГКМП представлен в Приложение Б5.) (см. также рекомендации к МРТ).
Алгоритм выбора метода редукции МЖП при ГКМП представлен в Приложении Б6.
Сравнение СМЭ и ЭСА представлено Приложении Б 11.
Пациентам ГКМП с показаниями к редукции МЖП и имеющим показания для других хирургических вмешательств (аномалии папиллярных мышц, ухудшающие обструкцию в ВТ ЛЖ, аномалии створок МК, тяжелая МН не SAM-ассоциированная, ФП, многососудистое поражение коронарных артерий или другие сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения) рекомендуется выполнение хирургической миоэктомии в опытных центрах, как более предпочтительный метод, чем ЭСА [1,3,380,469,470].
ЕОК IВ (УДД 2 УУР В)
Комментарий: «миоэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения» трансаортальным доступом устраняет обструкцию ВТЛЖ, вызванную гипертрофированной МЖП, однако не устраняет аномалии МК, вносящие вклад в нарастании ГД ВТЛЖ и развитие митральной недостаточности (SAM-ассоциированной) [472].
Messmer B.J. с соавт. усовершенствовали миоэктомию по Morrow, расширив область резекции гипертрофированной МЖП в апикальном направлении к основанию ПМ [473].
При выявлении двухуровневой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ и на уровне средней части полости ЛЖ) миоэктомия может быть расширена до середины полости ЛЖ и вокруг основания папиллярных мышц (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца)
В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, используется трансапикальный доступ, направленный на снижение ГД и уменьшение симптомов у пациентов со среднежелудочковой обструктивной ГКМП. В редких случаях при двухуровневой обструкции ЛЖ используют комбинированный трансапикальный+трансаортальный доступ или правожелудочковый и трансаортальный доступы [89,392,474–476].