3.1.3 Медикаментозная терапия обструкции выходного тракта левого желудочка
У пациентов с обструктивной ГКМП лечение любыми лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и с осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени [1,3,20,40,64,65,382,384].
ЕОК IB (УДД 3 УУР B)
Комментарий: упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2. Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП представлен в Приложении Б3.
У пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов [1,3,20,149,382,384–387].
ЕОК IB (УДД 3 УУР B)
Комментарий: правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 17, Приложение А3.
Верапамил** с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению [1,3,20,382,383,388,389].
ЕОК IB (УДД 2 УУР B)
Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в Таблице 18, Приложение А3.
Рекомендуется рассмотреть возможность назначение дилтиазема с подбором максимальной переносимой дозы симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы, верапамил** или имеют противопоказания к их назначению [1,3,20,382,388].
ЕОК IIa С (УДД 2 УУР B)
Комментарий: рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в Таблице 19, Приложение А3.
Пациентам с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ рекомендуются высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**) , или верапамила**, или дилтиазема. Ответ на лечение высокими дозами бета-адреноблокаторов, или верапамила**, или дилтиазема у пациентов с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант течения, характеризующийся повышенным риском прогрессии симптомов ХСН и ВСС. Частота выявления аневризмы верхушки ЛЖ варьирует от 10% до 25%. Выработка оптимальной врачебной тактики у таких пациентов должна осуществляться мультидисциплинарной командой [89–91,390–394].
Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.
Пациентам с обструктивной ГКМП и острой гипотензией, которые не реагируют на введение жидкости, рекомендуется внутривенное введение фенилэфрина** или других вазоконстрикторов без инотропной активности, отдельно или в комбинации с бета-адреблокаторами [1,3,20,149,382].
ЕОК IС (УДД 5 УУР С)
Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы [1,3,20,382].
ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)
Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение дигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды) производных дигидропиридинов (нифедипин**) [1,3,20,382].
ЕОК ШС (УДД 5 УУР С)
Комментарий: основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы, обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.
Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуется дигоксин** [156,395].
ЕОК IIIC (УДД 5 УУР С)
Верапамил** не рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое [1,382,385,396].
ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)