2.2.2. Поражения лицевого нерва
2.2.2.1. Нейропатия лицевого нерва
Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина». Особенности физикального обследования:
Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) первичного врача-невролога, включающего визуальное исследование при патологии периферической нервной системы, пальпацию при патологии периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы; а также пальпацию челюстно-лицевой области (околоушные слюнные железы, лимфоузлы) всем пациентам с асимметрией лица для проведения дифференциальной диагностики [37, 82, 107, 110, 111].
Рекомендуется проведение визуального исследования мышц, пальпации мышц, определение статической силы одной мышцы, определение динамической силы для одной мышцы (для всех мимических мышц), в том числе с регистрацией непроизвольных движений (синкинезий), всем пациентам с развившейся асимметрией лица для определения уровня и степени поражения [37, 82, 110, 111].
Комментарии: Необходимо оценить наличие, характер и выраженность двигательных расстройств на лице, таких как снижение силы мышц верхней и нижней групп мимических мышц, повышение мышечного тонуса мышц условно здоровой и / или пораженной стороны лица, синкинезии, смещение средней линии лица. Силу мышц нижней трети лица врачи оценивают только в 1/3 случаев, недостаточно внимания уделяется оценке тонуса мышц и регистрации непроизвольных движений [112, 113]. Для оценки силы мимических мышц необходимо проводить пошаговое тестирование: пробы для оценки объема активных движений (силы) каждой мимической мышцы (таблица 11) [94]. Оценку тонуса мышц проводить визуально и пальпаторно на здоровой и пораженной стороне, учитывая не только его снижение, но и повышение [82]. Наличие смещения средней линии лица оценивают как в покое, так и при движении, учитывают сторону смещения — пораженная или здоровая. Смещение средней линии лица указывает на повышение тонуса мышц [82]. Для оценки непроизвольных движений пациенту предлагают ряд инструкций, при каждом движении оценивают, какая мышца содружественно сокращается (таблица 12). При обозначении патологической синкинезии сначала указывают «провоцирующую» мышцу, а затем — «отвечающую». Наиболее частые — окуло-скуловая (90%), оро-окулярная (59%) [53].
Таблица 11. Протокол оценки объема активных движений мимических мышц [94]
| Исследуемая мышца | Инструкция для пациента |
| Лобное брюшко надчерепной мышцы | Поднимите брови вверх |
| Мышца, сморщивающая бровь | Нахмурьтесь |
| Круговая мышца глаза (вековая часть) | Спокойно закройте глаза |
| Круговая мышца глаза (орбитальная часть) | Зажмурьте глаза |
| Мышцы поднимающая верхнюю губу, крыло носа, угол рта | Покажите «оскал» зубов |
| Малая и большая скуловые мышцы | Сомкните губы и улыбнитесь |
| Щечная мышца | Надуйте щеки |
| Мышца смеха | Разомкните губы и широко улыбнитесь |
| Круговая мышца рта | Вытяните губы в трубочку |
| Мышца, опускающая угол рта | Покажите грустную улыбку |
| Мышца, опускающая нижнюю губу | Опустите нижнюю губу, скажите: «Ы-Ы» |
| Подбородочная мышца | Поднимите нижнюю губу вверх |
| Подкожная мышца шеи | Скажите: «Ы-Ы» и напрягите шею |
Таблица 12. Основные паттерны патологических синкинезий [53]
| Вид синкинезии | Клиническое проявление |
| Оро-окулярная | При «вытягивании губы трубочкой», «надувании щек», жевании сужение глазной щели |
| Окуло-фронтальная | При моргании, спокойном закрывании глаз, зажмуривании наморщивается лоб |
| Окуло-скуловая | При моргании, спокойном закрывании глаз, зажмуривании сокращение скуловой мышцы (углубление носогубной складки) |
| Окуло-назальная | При моргании, спокойном закрывании глаз, зажмуривании сокращается носовая мышца (синкинезия может быть физиологической) |
| Синкинезия Гюйе | При зажмуривании крыло носа приподнимается вверх и кнаружи |
| Окуло-оральная | При моргании, зажмуривании возникает сокращение носогубной складки, скуловых мышц, верхней губы |
| Окуло-платизменная | Зажмуривание глаза вызывает напряжение поверхностной мышцы шеи |
| Окуло-аурикулярная | При зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина |
| Фронто-назальная | Поднимание бровей вызывает сокращение носовой мышцы |
| Фронто-оральная | При наморщивали лба происходит непроизвольное сокращение угла рта |
| Синкинезия Марина-Амата | Полное открытие челюсти или движение челюсти в боковых направлениях вызывает закрывание век, редкий вид синкинезии |
| Симптом «крокодиловых слез» | Слезотечение из глаза на пораженной стороне при жевании или боковых движениях нижней челюсти |
| Окуло-стапедиальная | При моргании и закрытии глаз происходит одностороннее снижение слуха или шум в ухе |
| звукоиндуцированная синкинезия | Прослушивание звона клавиш, хлопков в ладоши или звука трубы вызывает непроизвольные сокращения мимических мышц |
| Ретроаурикулярная боль | Хроническая боль в заушной области, возникающая в период менструации после перенесенного паралича Белла |
Рекомендуется оценить тяжесть симптомов по шкале ХБ (Приложение Г4) с внесением результатов оценки в медицинскую документацию, для последующего динамического наблюдения за пациентом — Саннибрукская система оценки лица (Приложение Г5) всем пациентам с симптомами НЛН [114–117].
Комментарии: СБ является более полной и чувствительной для оценки функции лицевого нерва при НЛН в динамике [118].
Рекомендуется провести визуальное исследование глаз — оценить наличие и степень выраженности лагофтальма пациентам с НЛН с целью проведения ранней профилактики развития осложнений лагофтальма и своевременного направления к офтальмологу [102, 119].
Комментарии: Пациента просят без усилия сомкнуть веки (спокойно закрыть глаза), а затем — с усилием зажмуриться. При проведении проб визуально оценивают полноту закрытия век, измеряют расстояние в мм между верхним и нижним веками, далее отдельно регистрируют положение верхнего и нижнего века, визуально оценивают наличие инъекций конъюнктивы.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный в течение нескольких месяцев после начала восстановления пациентом с идиопатической и симптоматической НЛН с целью профилактики и своевременного лечения осложнений, в том числе — офтальмологических [115, 120, 121].