В хроническом периоде НЛН инъекции БТА выполняют на пораженной стороне для лечения синкинезий (постпаралитического гемиспазма), при этом препарат вводят и в здоровую сторону для достижения симметрии лица [97, 420, 421]. В среднем интервал между инъекциями составляет 5 месяцев. В большинстве исследований инъекции выполняют в круговую мышцу глаза и круговую мышцу рта [418, 422]. Получить оптимальный клинический эффект при лечении синкинезий позволяет химическая денервация нижней порции пальпебральной части круговой мышцы глаза, щечной мышцы, мышц периназальной области, подкожной мышцы шеи [101, 423–425]. Нежелательными эффектами могут быть гематома, избыточная слабость инъецируемой мышцы или слабость соседней мышцы (диплопия/нарушение речи) [422]. Ботулинотерапия более эффективна на фоне проведения физической реабилитации [82].
Рекомендуется назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы пациентам с гипертонусом мышц лица — здоровой стороны умеренной и выраженной степени при идиопатической и симптоматической НЛН [99].
Комментарий: Расслабление мышц лица проводят с условно здоровой стороны, в качестве дополнительного метода к стандартному комплексу лечебной физкультуры (который назначается в зависимости от выраженности пареза). В мышцы контрлатеральной стороны лица внутримышечно вводят ботулинический токсин (код АТХ — M03AX01) — препараты #ботулинический токсин типа А** и ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** в общей дозе до 50 ЕД.
Рекомендуется назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы пациентам с гипертонусом мышц лица — пораженной стороны умеренной и выраженной степени (осложнение идиопатической и симптоматической НЛН) [101].
Комментарий: Расслабление мышц лица проводят с двух сторон, в качестве дополнительного метода к стандартному комплексу лечебной физкультуры (который назначается в зависимости от выраженности пареза) [101]. Марка препарата, доза, временной интервал и места инъекций выбираются [422]. В мышцы ипсилатеральной и контрлатеральной стороны лица внутримышечно вводят ботулинический токсин (код АТХ — M03AX01) — препараты #ботулинический токсин типа А** или ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** в общей дозе до 100 ЕД.
Рекомендуется назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы пациентам с вторичным гемифациальным спазмом после идиопатической и симптоматической НЛН (постпаралитический гемиспазм) умеренной и выраженной степени [101].
Комментарий: Расслабление мышц лица проводят с двух сторон, в качестве дополнительного метода к стандартному комплексу лечебной физкультуры (который назначается в зависимости от выраженности пареза) [101]. Марка препарата, доза, временной интервал и места инъекций выбираются [422]. В мышцы ипсилатеральной и контрлатеральной стороны лица внутримышечно вводят ботулинический токсин (код АТХ — M03AX01) — препараты ботулинический токсин типа А** или ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** в общей дозе до 100 ЕД.
Рекомендуется назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы пациентам с гипертонусом мышц лица — здоровой стороны при поражении краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва с целью коррекции симметрии лица и создания условий для восстановления [426].
Комментарии: Инъекции выполняют на здоровой стороне в мышцу, опускающую нижнюю губу, внутримышечно вводят ботулинический токсин (код АТХ — M03AX01) — препараты #ботулинический токсин типа А** или ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс** — в дозе 5 ЕД в одну точку [426] или в дозе по 2 ЕД в 2 точки [184].
Профилактика и лечение симптома лагофтальма и его осложнений
При НЛН одним из частых симптомов является лагофтальм — неполное смыкание век, который приводит к офтальмологическим осложнениям: кератиты, язвы роговицы, до потери органа зрения. Основные задачи:
- восстановление целостности слезной пленки (увлажнение);
- восстановление смыкания век — см. Медицинская реабилитация при НЛН, Приложение Б7 [102, 119].
Рекомендуется раннее назначение неврологом местной терапии — другие препараты, применяемые в офтальмологии, искусственные слезы и другие индифферентные препараты в разных формах (глазные капли, гели) для систематичного применения с частотой до нескольких раз в день и в ночное время пациентам с симптомом неосложненного лагофтальма при НЛН с целью увлажнения глазного яблока и профилактики офтальмологических осложнений [427, 428].
Комментарии: Наиболее частой схемой является назначение днем инстилляции капель искусственной слезы и других индифферентных препаратов (код АТХ — S01XA20) в соответствии с инструкцией; на ночь — декспантенол (код АТХ — S01XA12) в соответствии с инструкцией [102, 119].
Хирургическое лечение
При НЛН метод хирургического лечения определяется сроком от дебюта симптомов, анатомическим уровнем (локализацией) повреждения, этиологией, степенью тяжести, клиническими проявлениями (выраженность дисфункции и деформации) (рисунок 8). Хирургическое лечение классифицируют на патогенетическое — направлено на устранение причины заболевания; симптоматическое — направлено на улучшение исхода (Приложение Б8).
У пациентов с НЛН при идиопатической форме патогенетическим хирургическим лечением является декомпрессия лицевого нерва в канале височной кости, которая проводится только в случаях тяжелой степени поражения нерва, установленной клинически (V–VI степень по шкале ХБ) и подтвержденной инструментально (разница амплитуд М-волны пораженной и здоровой стороны более 90% по данным стимуляционной ЭНМГ). Пациентам с разницей амплитуд М-волны более 90% в обязательном порядке проводят ЭМГ с регистрацией ПДЕ. Отсутствие ПДЕ по данным ЭМГ расценивают как признак полного поражения ствола ЛН с неблагоприятным прогнозом спонтанного восстановления и, что является показанием к хирургическому лечению [429].