У пациентов с НЛН симптоматическим хирургическим лечением независимо от формы заболевания (идиопатическая или симптоматическая) являются реиннервирующая операция (невропластика) или реконструктивно-пластическая операция, которые проводят также только при тяжелой степени поражения нерва (Приложение Б9) [177]. Хирургическое лечение (реиннервация мимических мышц) показано при отсутствии положительной динамики в течении 6 месяцев от дебюта симптомов и отсутствии динамики по данным миографии, может проводиться после патогенетического хирургического лечения.
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 8. Хирургическое лечение пациентов с поражениями лицевого нерва
Суть реиннервирующих операций заключается в восстановлении функции мимических мышц путем восстановления анатомической целостности лицевого нерва (таблица 21). В случае отсутствия возможности восстановления анатомической целостности лицевого нерва требуется формирование периферических анастомозов между лицевым нервом (VII пара) и регионарными нервами в челюстно-лицевой области: подъязычный — VII пара, жевательный — V пара, а также перекрестно лицевая реиннервация с использованием лицевого нерва со здоровой стороны. Срок проведения таких операций до 2 лет (оптимально — до 18 месяцев) от дебюта симптомов.
Суть реконструктивно-пластической операции заключается в двух этапном микрохирургическом лечении (мионевропластика), а именно первый этап заключается в заборе аутотрансплантата в донорской области (икроножный или поверхностный малоберцовый нерв) и в проведении со здоровой стороны на пораженную. Особенность операции заключается в подготовке реципиентного нерва для реиннервации пересаживаемой мышцы. Необходимо соблюдать правила восстановления анатомической и функциональной целостности зоны иннервации, делая акцент на формирование миодинамического равновесия. Хирургическое лечение пациентов с тяжелой НЛН является основополагающим, но только комплексный подход, своевременно и планомерно осуществляемая специализированная помощь позволяет обеспечить пациентам оптимальный функциональный и эстетический эффект лечения и полную реабилитацию [82, 177, 430].
Таблица 21. Категории пациентов и виды симптоматического хирургического лечения при поражении лицевого нерва
| Идиопатическая и симптоматическая форма нейропатии лицевого нерва | Вид хирургического лечения | Цель хирургического лечения |
| Тяжелой степени со сроком заболевания до 18 месяцев | Реиннервирующие операции | Восстановление функции собственных мимических мышц |
| Тяжелой степени со сроком заболевания более 18 месяцев | Реконструктивно-пластические операции (аутотрансплантация мышцы) | Замещение функций атрофированных мимических мышц |
| Постпаралитический гемиспазм (выраженные синкинезии) | Селективная невротомия, селективная нейрорафия, невролиз | Формирование естественной улыбки путем разобщения движений между несколькими групп мышц |
| Лагофтальм | Хирургическое лечение лагофтальма (нейропластические, динамические и статические методы) | Восстановление функции круговой мышцы глаза, имитация функции круговой мышцы глаза |
Идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла)
Рекомендуется проведение невролиза и декомпрессии лицевого нерва (декомпрессии лабиринтного сегмента лицевого нерва) пациенту с идиопатической НЛН и тяжелой степенью его поражения для улучшения исхода заболевания [92, 209].
Комментарии: Операция требует тщательного отбора пациентов. Диагноз паралич Белла должен быть достоверно установлен на основании комплексной клинико-инструментальной оценки, а именно тяжесть повреждения по данным шкалы ХБ должна соответствовать V–VI степени, по данным стимуляционной ЭНМГ разница амплитуд М-волны пораженной и здоровой стороны должна превышать 90%, исключены рецидивирующие нейропатии и исключены другие причины повреждения лицевого нерва [92] (УДД — 1). Хирургическую декомпрессию лицевого нерва рекомендуют выполнять в течение 14 дней, предпочтительно — через среднюю черепную ямку в сравнении с трансмастоидным доступом [209] (УДД — 1). Однако, операция требует тщательного отбора пациентов и предоперационной подготовки, что занимает время. Проведение хирургической декомпрессии возможно на сроке до 3 месяцев от дебюта симптомов [210–212]. В случае положительной динамики за это время (клинической или миографической) хирургическое лечение не проводят.
Рекомендуется проведение компьютерной томографии височной кости пациентам с клинической картиной НЛН перед проведением невролиза и декомпрессии лицевого нерва (декомпрессии лабиринтного сегмента лицевого нерва) с целью оценки анатомических ориентиров пирамиды височной кости и предоперационного планирования хирургического доступа [431].
Рекомендуется проведение тональной аудиометрии пациентам с клинической картиной НЛН перед проведением невролиза и декомпрессии лицевого нерва (декомпрессии лабиринтного сегмента лицевого нерва) с целью оценки слуха [212, 431, 432].
Комментарии: Риск потери слуха ипсилатерально при данном виде хирургического вмешательства составляет 2–5% [212].
Идиопатическая или симптоматическая нейропатия лицевого нерва
Рекомендуется проведение реиннервирующей операции (нейрорафии) пациенту с НЛН и тяжелой степенью его поражения после 3 месяцев от дебюта симптомов до 2 лет (оптимально — до 18 месяцев) с целью улучшения исхода заболевания [213, 214, 220–226].
Комментарии: Тяжесть поражения лицевого нерва устанавливается на основании комплексной клинико-инструментальной оценки, а именно тяжесть повреждения по данным шкалы ХБ должна соответствовать V–VI степени, по данным стимуляционной ЭНМГ разница амплитуд М-волны пораженной и здоровой стороны должна превышать 90%. Учитывается наличие или отсутствие атрофии мышц по данным УЗИ или МРТ.