Глава 1. Вульгарные акне

Эпидемиология

Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.

В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин. Заболевание встречается очень часто, к врачу обращаются, однако, только 20% пациентов; у остальных вульгарные угри протекают в слабовыраженной форме и нередко рассматриваются как физиологическое состояние. Оно крайне редко встречается у новорожденных, легкие формы иногда отмечаются в неонатальном периоде. Пик заболеваемости падает на период полового созревания (14–16 лет, у девочек несколько ранее, чем у мальчиков, что объясняют более ранним наступлением периода полового созревания у женщин); высыпания продолжаются, как правило, до 20–25 лет. Вульгарные угри являются ранним симптомом периода полового созревания, в особенности когда воспалительные угри появляются в средней части лица; у подростков самым частым проявлением болезни служат комедоны, воспалительные угри встречаются редко. У девочек появление акне предшествует началу менструального периода более чем за год. Самое большое количество больных — в среднем и позднем подростковом периоде. В возрасте между 20 и 25 годами вульгарные угри начинают постепенно разрешаться, у 7–17% пациентов угри отмечаются после 25 лет, причем в этих случаях преобладают женщины с физиологическими угрями. В последнее время количество женщин, страдающих угрями, уменьшилось, что связывается с употреблением оральных противозачаточных средств. В то же время увеличилось количество больных, у которых угри впервые появляются в более позднем возрасте (старше 25 лет, а у некоторых пациентов существуют до 30–40 лет). В некоторых случаях угри бывают семейным заболеванием.

Этиология и патогенез

Акне — это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез. На развитие вульгарных угрей основное влияние оказывают следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• себорея;
• образование комедонов (comedogenesis);
• изменение качественного и количественного состава микробной флоры фолликула;
• андрогенные гормоны;
• развитие воспалительной реакции.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р. acnes (Cutibacterium acnes) принимают активное участие в формировании микрокомедонов.

Наследственная предрасположенность имеет несомненное значение в возникновении вульгарных угрей, тяжести их течения, локализации, распространенности и чувствительности к терапии. По данным немецких дерматологов, у 45% школьников, имеющих вульгарные угри, один или оба родителя также отмечали у себя угри, в то же время вульгарные угри наблюдались только у 8% школьников, родители которых не имели угрей. Наследственная предрасположенность к появлению вульгарных угрей подтверждена также генетическими исследованиями на близнецах.

Себорея представляет собой нарушение секреторной функции сальных желез, характеризуемое изменением количественного и качественного состава кожного сала, особенно в сально-волосяных фолликулах. Имеется много данных о том, что кожное сало играет важную роль в развитии комедонов: оно обладает комедоногенным действием, вызывает воспалительную реакцию при введении в кожу. Акне в основном возникают в период полового созревания, когда происходит максимальное развитие сальных желез. Препараты, снижающие функцию сальных желез (антиандрогенные, эстрогены, системные ретиноиды), оказывают терапевтический эффект при акне. Свободные жирные кислоты, образующиеся из триглицеридов кожного сала под влиянием микробных липаз P. acnes, играют важную роль в развитии воспалительных акне. Эти кислоты усиливают скопление P. acnes в волосяных фолликулах, способствуют возникновению воспалительной реакции и могут быть комедоногенными. Кроме того, существенную роль в патогенезе акне играет линолевая кислота (незаменимая ненасыщенная кислота). Установлено, что у больных вульгарными угрями количество этой кислоты в кожном сале значительно снижено, но оно возвращается к норме при разрешении угрей от лечения изотретиноином и антиандрогенами. Низкое содержание линолевой кислоты в кожном сале может способствовать возникновению гиперпролиферации фолликулярных кератиноцитов и продукции провоспалительных кератиноцитов. Высказана теория о том, что недостаток линолевой кислоты при повышенной секреции кожного сала свидетельствует о дефиците незаменимых жирных кислот в эпителии фолликулов, возможно, является одной из причин гиперкератоза.

Формирование угря (comedogenesis). Нарушение кератинизации волосяного фолликула играет основную роль в формировании первичного морфологического элемента кожной сыпи при вульгарных угрях — микрокомедона. Возникает гиперкератоз устья волосяного фолликула, который приводит к образованию роговой пробки, закупоривающей устье фолликула. Под этой пробкой в волосяном фолликуле накапливаются роговые массы, кожное сало и бактерии, что приводит к истончению фолликула и атрофии сальной железы. Микрокомедон вначале может гистологически проявляться как фолликулит, а клинически как микроугорь. Отмечается корреляция между тяжестью угрей и количеством и размерами комедонов. Факторами, усиливающими гиперпролиферацию фолликулярных кератиноцитов, являются компоненты кожного сала, андрогены, продукция местных цитокинов и бактерии. Фолликулярный гиперкератоз может быть следствием или уменьшения концентрации линолевой кислоты, или иммунологического влияния, обусловленного интерлейкином-1 (ИЛ-1). ИЛ-1 способствует развитию гиперпролиферации фолликулярных кератиноцитов и формированию микрокомедонов. Антагонисты ИЛ-1 ингибируют формирование микрокомедонов.

Микрофлора волосяного фолликула. С поверхности кожи и устьев сально-волосяных фолликулов выделены три вида бактерий: анаэробные плеоморфные дифтероиды Propionbacterium — Р. acnes, P. granulosum и P. avidum; Staphylococcus epidermidis и Malassezia furfur. Основное значение в развитии вульгарных угрей имеют P. acnes, количество которых у этих больных резко увеличивается; в меньшей степени на образование угрей влияет P. granulosum. Клеточная стенка Р. acnes содержит углеводороды, которые стимулируют образование антител. У пациентов с тяжелыми вульгарными угрями наблюдается большое количество этих антител. Антитела против Р. acnes усиливают воспалительный ответ за счет активации комплемента, вызывают каскад провоспалительных веществ. P. acnes генерируют Т-клеточный иммунный ответ, выделяют хемотаксический фактор, который активирует проникновение нейтрофильных лейкоцитов в фолликул. Дополнительно Р. acnes стимулируют нарушение регуляции цитокинов путем присоединения к toll-подобному рецептору — двух моноцитов и полинуклеаров, располагающихся вокруг сально-волосяных фолликулов. Результатом этого является выделение провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-12 и фактор некроза опухоли альфа (ФНОα). Malassezia furfur и Staphylococcus epidermidis принимают активное участие в липолизе эстерифицированных жирных кислот с образованием свободных жирных кислот, усиливающих воспалительную реакцию. У больных с акне в сыворотке крови отмечается увеличение циркулирующих антител к P. acnes, что свидетельствует о роли общего иммунного статуса организма человека в патогенезе болезни.