Глава 1. Вульгарные акне

Больные со смешанными высыпаниями (комедонами и воспалительными угрями) и даже с преимущественно воспалительными угрями должны получать антикомедоновую терапию на ночь и противовоспалительную терапию утром, поскольку микрокомедоны и комедоны являются центральной и ранней причиной большинства воспалительных поражений. Назначать препараты во время беременности и при кормлении грудью не следует.

Многие пациенты нуждаются в наружной терапии в течение многих лет. Важно также указать пациенту, что наружное лечение, особенно на туловище и лице, необходимо проводить постоянно, а не только в период появления воспалительных угрей. Причиной этому является наличие у пациентов микрокомедонов на видимо здоровой коже даже в период ремиссии.

Азелаиновая кислота уменьшает комедоны путем нормализации терминальной дифференцировки кератиноцитов в устье фолликула. Показана при невоспалительных комедонах, а также при воспалительных акне, в том числе тяжелых формах. Входит в состав крема Скинорен^♠ (20%), геля Скинорен^♠ (15%), геля Азелик^♠. Перед применением крема рекомендуется тщательно очистить кожу мягкими очищающими средствами и чистой водой. Препарат применяют 2 раза в сутки, покрывая им всю поверхность лица, а также, при необходимости, кожу области шеи и верхней части груди. В первые 2–4 нед могут появляться преходящее раздражение кожи, шелушение, жжение, зуд. Продолжительность лечения — от 4 нед до 3–4 мес. Переносимость препарата обычно хорошая (редко наблюдаются зуд, жжение, раздражение кожи, фотосенсибилизация).

Салициловая кислота также обладает кератолитическим действием, хотя менее эффективна, чем ретиноиды. При непереносимости ретиноидов целесообразно использовать 2% Салициловую мазь♠.

Мероприятия, направленные на подавление микрофлоры фолликулов, прежде всего популяции P. acnes/C. acnes

Бензоила пероксид является поверхностно действующим антибактериальным агентом, подавляющим число P. acnes за счет выделения ­кислорода и уменьшения гидролиза гидролаз, быстро снижает P. acnes в устьях волосяных фолликулов и на поверхности кожи. Он также уменьшает количество воспалительных и невоспалительных элементов сыпи, но не влияет на себорею. Резистентность микробов к бензоила пероксиду не развивается. С ­осторожностью следует применять при атопии. Препараты бензоила пероксида обладают отбеливающим действием, могут раздражать кожу, иногда возникает сенсибилизация. Назначать препарат во время беременности и при кормлении грудью не следует. Бензоила пероксид (Базирон АС^♠) рекомендуется для лечения немногочисленных угрей легкой и средней степеней тяжести у пациентов с 12 лет и старше 1–2 раза в сутки (утром и/или вечером). Назначают в форме геля, крема или раствора в концентрации 2,5; 5 и 10% (в виде монотерапии или в комбинации с адапаленом, имидазолом, гидро­ксихинолоном, гликолевой кислотой или лактатом цинка). Эмульсии переносятся лучше, чем гели. Бензоила пероксид является также действующим началом препаратов Эффезел^♠, Duac^℘, Зеркалин Интенсив гель^♠, Индоксил^♠ (гель), Клиндовит Комбо^♠. В начале применения бензоила пероксида наблюдается легкое раздражение кожи и ее высушивание, сохраняющееся в течение нескольких дней или недель. Эффект наступает через несколько недель. Бензоила пероксид используют в форме лосьонов. Перед употреблением лосьон взбалтывают, наносят на вымытую и высушенную кожу, кроме кожи вокруг глаз, губ (массируя до полного впитывания), сначала 1 раз, а затем 2 раза в сутки. Курс лечения — не более 3 мес. Бензоила пероксид назначают также в сочетании с миконазолом или антибиотиками, комбинированные препараты могут быть эффективнее, чем один бензоила пероксид. Используют препараты, содержащие сочетание эритромицина и бензоила пероксид. Бензоила пероксид, антибиотики и азелаиновую кислоту чаще всего в настоящее время применяют для наружной терапии легких форм вульгарных угрей. Однако многим больным необходимо одновременно назначать и наружные ретиноиды для борьбы с комедонообразованием.

Терапевтический эффект бензоила пероксида развивается после 4 нед лечения, стойкое улучшение — после 3 мес лечения. Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами. Бензоила пероксид применяется в качестве препарата третьей линии в лечении комедональных акне и папуло-пустулезных акне тяжелой степени в комбинации с системными антибактериальными препаратами, второй линии — в лечении папуло-пустулезных акне (легкой и средней степеней тяжести).

Антибиотики. При остром высыпании папулезных и пустулезных угрей уместно наружное или общее назначение антибиотиков. Наиболее распространенными антибактериальными средствами для наружного лечения вульгарных угрей являются тетрациклин (мазь 3%), клиндамицин (Клиндовит^♠ 1% гель с увлажняющим и регенерирующим компонентом, Зеркалин^♠ 1% раствор, Далацин^♠). Преимущество наружного назначения антибиотиков заключается в том, что создается высокая доза препарата в коже и исключаются такие побочные влияния, как развитие вагинального кандидоза и поражений желудочно-­кишечного тракта (ЖКТ). Наружное лечение антибиотиками, к сожалению, приводит к появлению резистентных штаммов P. acnes. Однако, несмотря на это, основными антибиотиками для наружного лечения вульгарных угрей остаются клиндамицин, тетрациклин и миноциклин. Помимо антибактериального действия, антибиотики при акне оказывают противовоспалительный эффект.

Препараты Зеркалин^♠ и Зеркалин Интенсив^♠ для местной терапии акне включают клиндамицин. Клиндамицин — единственный антибактериальный компонент современных лекарственных средств для местной терапии акне, рекомендованный Российским обществом дерматовенерологов и косметологов. Клиндамицин обладает противовоспалительным и антибактериальным эффектом, что обеспечивает быстрый клинический ответ при терапии акне. Механизм действия клиндамицина помогает препарату работать даже в условиях роста бактериальной резистентности.

Раствор клиндамицина Зеркалин^♠ удобен при нанесении на единичные элементы сыпи и на обширные участки туловища, а также незаметен при применении на зонах роста волос. Зеркалин^♠ быстро впитывается и не вызывает увеличения фоточувствительности кожи, благодаря чему его с успехом можно применять летом. Препарат наносят 2 раза в сутки. Средняя продолжительность лечения — 6–8 нед.

При необходимости более выраженного противовоспалительного действия, а также в ситуации длительного применения клиндамицина врач может рекомендовать применение геля Зеркалин Интенсив^♠, который является современным комбинированным препаратом клиндамицина и бензоила пероксида для терапии акне. Зеркалин Интенсив^♠ объединяет преимущества клиндамицина с кератолитическим и противовоспалительным действием бензоила пероксида, оказывает выраженное противовоспалительное действие, а включение бензоила пероксида снижает риск бактериальной резистентности. Препарат демонстрирует хороший профиль переносимости, в том числе в сравнении с другими комбинированными препаратами. Наносят его всего 1 раз в сутки. Продолжительность лечения устанавливает врач индивидуально, средний курс терапии обычно занимает от 2 до 5 нед.