Лечение изотретиноином пациентов с акне и коморбидными дерматозами
Сведения о частоте воспалительных дерматозов у больных с акне одиночны. В ходе осмотра дерматологами 161 269 человек с акне установлено, что коморбидные воспалительные заболевания кожи характерны для малого числа больных. Наиболее частыми среди них являются фолликулит волосистой части головы и себорейный дерматит (16% и 3,8% соответственно), существенно реже диагностируются АтД и экзема кистей (1,5% и 1% соответственно), а также псориаз (1,2%).
Себорейный дерматит. Себорейный дерматит наряду с акне является одним из наиболее частых дерматозов, поражающих кожу лица, и у некоторых пациентов заболевания могут сочетаться. Имеются данные, что акне наблюдаются у 4% пациентов с себорейным дерматитом и несколько превышают частоту дерматоза у лиц без себорейного дерматита. В основе такого сочетанного поражения может лежать избыточная продукция кожного сала у пациентов с обоими дерматозами.
В последние годы активно обсуждаются вопросы нарушений микробного баланса с избыточным ростом некоторых микроорганизмов и снижением разнообразия микробиоты кожи в целом при обоих заболеваниях. Так, установлено, что при себорейном дерматите уменьшение разнообразия микроорганизмов сочетается с увеличением их общего количества, а выраженный дисбаланс микробиоты характеризуется снижением числа Staphylococcus и Propionibacterium и повышением числа грибов Malassezia restricta и Malassezia globosa. При акне микробиота кожи отличается, в первую очередь, изменением разнообразия филотипов Cutibacterium acnes c доминированием ее IA филотипа, а кроме того, уменьшением относительного числа Staphylococcus epidermidis. Взаимодействие микробиома кожи с врожденной и адаптивной иммунной системой может быть одним из механизмов формирования непрерывного цикла воспаления в коже при обоих дерматозах и лежать в основе их коморбидности.
Хотя общепринятым является представление о частом сочетании акне и себорейного дерматита, данные клинических исследований, посвященных особенностям ведения пациентов с такой комбинацией дерматозов, крайне малочисленны и нередко представлены описаниями отдельных клинических случаев. Что касается лечения пациентов с акне системным изотретиноином, то его применение нередко ведет и к разрешению себорейного дерматита. Системный изотретиноин рекомендуется к использованию off-label для лечения пациентов с себорейным дерматитом средней степени тяжести и тяжелым, резистентным к другим видам терапии, а его клинические эффекты при данном дерматозе считают результатом подавления продукции кожного сала и модуляции активности врожденного иммунитета и воспаления за счет снижения экспрессии toll-подобных рецепторов 2 (TLR2), подавления сигнального пути, активируемого фактором NF-êB, и уменьшением продукции цитокинов.
Псориаз. Является одним из наиболее часто встречающихся дерматозов. Имеются данные, что его диагностируют у 1,2% больных акне. Хотя сообщения о сочетании акне и псориаза единичны, авторы обсуждают различные механизмы, которые могут лежать в основе такой ассоциации, в том числе повышенную пролиферацию и нарушение дифференцировки кератиноцитов, а также секрецию ряда цитокинов, в том числе ФНОα. На значение последнего в патогенезе акне указывают и данные о разрешении дерматоза на фоне лечения сопутствующего псориаза этанерцептом, конкурентным ингибитором связывания фактора некроза опухолей с его рецепторами. Помимо этого, описано разрешение обоих заболеваний у пациента при применении эфализумаба, который специфически связывается структурами молекулы LFA-1 (а именно с CD11a-субъединицей), экспрессируемой активированными T-лимфоцитами.
Что касается назначения изотретиноина для лечения акне у пациентов с псориазом, то оно представляется возможным, так как данный препарат, но в более высоких дозах — до 2–4 мг/кг в сутки, может быть эффективен и при лечении второго дерматоза. Эффекты изотретиноина при псориазе опосредуются через нормализацию пролиферации кератиноцитов. В целом считают, что монотерапия ретиноидами имеет ограниченную эффективность при псориазе и их следует комбинировать с другими методами лечения дерматоза, в том числе ПУВА-терапией (от англ. PUVA, psoralen and ultraviolet A — псорален и ультрафиолет А-типа), лечением узкополосной фототерапией, топическими препаратами, что следует учитывать при выборе тактики лечения у пациентов с коморбидностью псориаза и акне.
Атопический дерматит. Частота акне у пациентов с АтД не отличается от таковой в общей популяции. Заболевание поражает около 12% больных с АтД или лиц с отягощенным по АтД анамнезом. В то же время в одном исследовании АтД диагностировали лишь у 1,5% больных акне. Исследователи не обнаруживают общих звеньев в патогенезе обоих дерматозов, но подчеркивают, что их сочетание ведет к более значимому нарушению качества жизни пациентов, а также влияет на проявления акне. Так, у пациентов с АтД акне нередко протекают тяжело с формированием грубых рубцов, в том числе за счет более значимой тенденции к самоповреждению кожи на фоне зуда.
Не менее важным аспектом является то, что системная и наружная терапия для лечения акне нередко является причиной обострения АтД. Своевременное использование эмолентов, направленных на восстановление кожного барьера, их регулярное применение в ходе терапии акне позволяет контролировать течение АтД и повышает приверженность пациентов к терапии. На основании собственного опыта лечения акне у пациентов с АтД мы считаем возможным рекомендовать начинать терапию эмолентами за 10–14 дней до назначения изотретиноина, суточную дозу последнего необходимо титровать в зависимости от переносимости лечения пациентом, а при обострении АтД включать в терапию противовоспалительные глюкокортикоидные препараты.