Гормональная терапия
Гормональное лечение показано тогда, когда стандартные схемы лечения антибиотиками неэффективны, когда требуются контроль менструального цикла или контрацепции и лечение угрей, а также когда невозможно провести системную терапию изотретиноином. Наружная терапия должна учитывать режим гормональной терапии.
Целью гормональной терапии является нейтрализация действия андрогенов на функцию сальных желез. Этого эффекта можно добиться антиандрогенами или агентами, приводящими к уменьшению продукции андрогенов яичниками или надпочечниками. Все эти цели достигаются назначением оральных контрацептивов, глюкокортикоидов или агонистов гонадотропин-выделяющего гормона.
Назначение гормональной терапии иногда оказывается эффективным у женщин при отсутствии лабораторных данных, свидетельствующих о гормональных нарушениях. Гормональная терапия показана женщинам с акне при нарушениях менструального цикла, наличии гирсутизма, андрогенной алопеции. У этих пациенток хороший эффект от гормональной терапии отмечается даже при нормальных лабораторных показателях. Потенциальными кандидатами для гормональной терапии являются женщины с синдромом поликистозных яичников, поздней гиперплазией надпочечников, тяжелыми акне, возникшими в пожилом возрасте, которые не поддаются другим наружным и системным методам лечения, включая изотретиноин. Особенно хороший эффект от гормональной терапии получается при акне, первично локализующихся в нижней части лица и на шее, а также характеризуемых глубокими болезненными, плохо поддающимися терапии, склонными к нагноению узлами.
Оральные контрацептивы. Эти препараты блокируют андрогены как надпочечников, так и яичников. Ципротерон + этинилэстрадиол (оральный контрацептив Диане-35♠) в комбинации с наружным лечением чаще всего используется у женщин с тяжелыми резистентными акне или нарушениями менструального цикла. Этот препарат оказался эффективным у 40% женщин в виде монотерапии. Принимают внутрь по 1 драже в сутки, начиная с первого дня менструального цикла, в течение 21 дня с перерывом в 7 дней. В тяжелых случаях терапию эстрогенами можно дополнить назначением 5–10 мг ципротерона на 15 дней. Гормональное лечение женщин должен проводить гинеколог. Пациентка должна быть проинформирована о побочных эффектах препаратов.
Антиандрогены. Спиронолактон оказывает двойное действие: блокирует андрогенные рецепторы и подавляет функцию 5α-редуктазы. В дозе 50–100 мг 2 раза в сутки он уменьшает выработку кожного сала и улучшает течение вульгарных акне. Побочными эффектами являются потенциальная гиперкалиемия, нарушения регулярности менструального периода, чувство напряжения в грудных железах, головная боль и слабость. У беременных может приводить к феминизации плода. Комбинированное лечение спиронолактоном и оральными контрацептивами уменьшает симптомы нарушения менструального цикла.
Ципротерон — андроген стероидной структуры, блокирующий андрогенные рецепторы. Используется в составе орального контрацептива Диане-35♠.
Флутамид — блокатор андрогенных рецепторов. Используется в дозе 250 мг 2 раза в сутки в комбинации с оральными контрацептивами для лечения акне или гирсутизма у женщин. Возможно развитие тяжелого гепатита. Беременность должна быть исключена.
Глюкокортикоиды применяются редко для подавления вспышек угрей в начале терапии ретиноидами и при фульминантных угрях. Низкие дозы глюкокортикоидов (преднизолон по 2,5 мг утром, 5 мг перед сном) для подавления надпочечных андрогенов (с противозачаточными капсулами или без них) снижают производство кожного сала на 50% и приводят к улучшению состояния кожи.
Внутриочаговое введение глюкокортикоидов эффективно действует на островоспалительные акне. Триамцинолон (Кеналог♠) лучше растворять в изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 2,5 мг/мл. Вводить в центр очага следует менее 0,1 мл раствора. Этот метод уменьшает риск развития атрофии, рубцов и гиперпигментации.