Общее лечение
Общее лечение показано следующим группам пациентов: с умеренно выраженными и тяжелыми формами угрей, при наличии у пациента выраженной депрессии, при дисморфофобии, при наличии рубцов или у больных, имеющих склонность к их возникновению. При подозрении на возможность развития вторичной пигментации, которая после разрешения воспалительных угрей исчезает крайне медленно, общая терапия обязательна. Общая терапия угрей включает антибиотики, гормоны, ретиноиды (изотретиноин), иногда глюкокортикоиды, реже назначают другие лекарственные препараты — дапсон, клофазимин, препараты цинка.
Антибиотики. Общую терапию антибиотиками назначают при обильном высыпании угрей, особенно пустулезных, флегмонозных, индуративных, а также при отсутствии должного эффекта от наружного лечения. В этих случаях показаны антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее тетрациклин, окситетрациклин, эритромицин, миноциклин, доксициклин, а также триметоприм. Считается, что для оценки эффективности общего лечения требуется 6–8 нед. Начинать лечение следует с высоких доз, которые необходимо снижать по достижении клинического эффекта. В большинстве случаев системную терапию следует проводить в течение 3–6 мес.
Тетрациклин внутрь взрослым обычно назначают в начальной дозе 250–500 мг 1–4 раза в сутки, дозу необходимо постепенно снижать в зависимости от клинического эффекта. Тетрациклин следует принимать за 30 мин до еды или через 2 ч после. Данный препарат в обычной дозе рекомендуют назначать циклами по 5–7 дней (3–4 нед, при тяжелых формах — до 3 мес и более). Несмотря на то, что требуется длительная антибиотикотерапия, продолжающаяся несколько месяцев, побочные явления наблюдаются редко. При соблюдении такого порядка прием антибиотика можно ограничить двумя разами в сутки. Частым осложнением терапии тетрациклином является зуд половых органов и заднего прохода, что бывает обусловлено кандидозом. Тетрациклины нельзя назначать беременным или кормящим грудью женщинам. Применение эритромицина в настоящее время ограничено. Для предотвращения развития резистентности микроорганизмов не рекомендуют проводить одновременно наружную и общую антибиотикотерапию.
Назначают доксициклин (Юнидокс Солютаб♠) в дозе 50–100 мг 1–2 раза в сутки, длительность терапии — 4–6 нед. Препарат обладает выраженным фотосенсибилизирующим эффектом.
Миноциклин считается наиболее эффективным антибиотиком для лечения вульгарных акне. Обычная доза составляет 50–100 мг 1–2 раза в сутки и зависит от клинического эффекта. Препарат имеет достаточно большое количество осложнений, в особенности пигментации кожи, склер, зубов и слизистой оболочки.
Макролиды. Эритромицин назначают пациентам, которые по тем или иным причинам не могут получать тетрациклины. Его не следует назначать детям и беременным. В последнее время для терапии акне отдается предпочтение азитромицину, который назначают по 250–500 мг внутрь 3 раза в неделю. Азитромицин может вызывать желудочно-кишечные расстройства и диарею.
Джозамицин (Вильпрафен♠) — антибиотик из группы макролидов. При вульгарных угрях назначают по 500 мг (1 таблетка) в течение 2–4 нед, далее — 500 мг 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии в течение 6–8 нед.
Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] рекомендуют для лечения только тяжелых форм вульгарных угрей.
При длительной антибиотикотерапии редким осложнением, которое, однако, может быть легко пропущено, является фолликулит, вызываемый грамотрицательными бактериями (грамотрицательный фолликулит). В этом случае грамотрицательные микроорганизмы размножаются в передних носовых ходах, откуда распространяются на кожу лица. Врач должен подумать об этом диагнозе при внезапном неожиданном обострении процесса с появлением большого количества папул и особенно пустул (на фоне благоприятно протекавшего процесса). Этот тип фолликулита обычно вызывается Enterobacter или Klebsiella. У пациента также могут появиться глубокие безболезненные узлы, из которых высевается Proteus. Культуральное подтверждение диагноза и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам обязательны. Антибиотиком выбора в этом случае является, как правило, ампициллин.
Ретиноиды — естественные и синтетические соединения, обладающие биологическими свойствами, напоминающими действие витамина А. Оказывают биологическое действие на структуры и ткани человеческого тела, имеющие так называемые интрануклеарные ретиноидные рецепторы, которые обнаруживаются повсеместно в различных тканях человеческого тела. Выделены два типа ретиноидных рецепторов: рецепторы ретиноевой кислоты (RARs) и ретиноидные Х-рецепторы (RXRs). По своим характеристикам рецепторы ретиноевой кислоты имеют молекулы, аналогичные рецепторам стероидных и тиреоидных гормонов, а также витамина D. Свойствами ретиноидов могут обладать любые молекулы, которые сами по себе или за счет своих метаболитов присоединяются и активируют рецепторы ретиноидной кислоты, в связи с чем физиологический механизм действия ретиноидов, по-видимому, аналогичен действию гормонов коры надпочечников или щитовидной железы. Терапевтическая эффективность ретиноидов зависит от их естественных свойств и концентрации, необходимости превращения в активные метаболиты и способности проникновения в кожу.
Изотретиноин (Роаккутан♠, Акнекутан♠, Сотрет♠, Верокутан♠) является наиболее эффективным средством при тяжелом течении вульгарных угрей. При назначении изотретиноина внутрь резко уменьшаются продукция кожного сала и комедоногенез, колонизация поверхности кожи и устьев сально-волосяных фолликулов P. acnes. Он также обладает противовоспалительным действием. Изотретиноин — наиболее сильный фармакологический агент, уменьшающий секрецию кожного сала. Значительное снижение уровня кожного сала отмечается уже через 2 нед после приема препарата. Гистологически сальные железы резко уменьшаются, и индивидуальные себоциты становятся неразличимыми, в них исчезают характерные цитоплазматические скопления липидов кожного сала. Изотретиноин не взаимодействует с каким-либо из известных ретиноидных рецепторов. Он может служить в качестве пролекарства для синтеза all-trans retinoic acid или 9-cis retinoic acid, которые взаимодействуют с ретиноидными рецепторами. Однако изотретиноин обладает самым сильным супрессорным действием на продукцию кожного сала. Механизм, по которому 13-cis retinoic acid подавляет секрецию кожного сала, не выяснен, но она ингибирует активность ретинолдегидрогеназы и приводит к уменьшению синтеза андрогенов. 13-cis retinoic acid, вероятнее всего, подавляет функцию сальных желез за счет ингибирования синтеза андрогенов, задержки клеточного цикла и апоптоза жировых клеток сальных желез. Пациентам с угрями средней тяжести это лечение можно назначать только при безуспешности проведения как минимум двух курсов различных антибиотиков вместе с наружными ретиноидами, значительном обезображивании больного и наличии грамотрицательного фолликулита. Больной должен быть информирован о характере лечения системными ретиноидами, их побочных эффектах (тератогенность, возможное развитие депрессии и психозов), а также предупрежден о том, что рецидив может наступить после прекращения терапии изотретиноином, хотя он может наступить через месяцы и годы. Европейская директива требует, чтобы каждая женщина перед началом лечения ретиноидами была обследована на беременность. Учитывая тератогенный эффект препаратов, беременность должна быть исключена на весь период лечения и в течение месяца после его прекращения. Всем женщинам детородного возраста следует рекомендовать оральные контрацептивы. Перед началом лечения пациенту необходимо провести общий анализ крови, определить уровень глюкозы сыворотки крови, липиды, функцию печени и гематологию. Контроль состояния крови следует осуществлять ежемесячно (по инструкции).