Глава 1. Вульгарные акне

Клиническая картина

Лицо является самым частым местом развития вульгарных угрей (99% пациентов), реже они наблюдаются на спине (60%), груди (15%) и плечах. У молодых людей чаще всего поражается лицо, у людей старшего возраста — спина. Заболевание характеризуется полиморфной сыпью, элементы которой могут быть воспалительными и невоспалительными.

Невоспалительные акне представлены комедонами, которые могут быть открытыми (черные угри, blackheads) или закрытыми (белые угри, whiteheads). Комедоны локализуются на коже лица, груди, спины, а позднее — ушных раковин, задней поверхности шеи.

Открытые комедоны имеют вид черных точек, закупоривающих устья волосяных фолликулов; при их выдавливании выделяется белая или буроватая пробочка в форме червячка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. Черный цвет комедона обусловлен меланином (не загрязнением или окисленным кожным салом).

Закрытые комедоны — маленькие, слегка возвышающиеся полушаровидные папулы белого цвета, которые имеют очень незначительное фолликулярное отверстие. Закрытые комедоны представляют собой основной потенциальный источник воспалительных угрей.

Существует также несколько подвидов невоспалительных комедонов, которые врач может не заметить, но они имеют большое клиническое значение. Эти угри являются проявлением основного заболевания или обусловлены внешними воздействиями.

К этим особым формам закрытых комедонов относятся:

• так называемые комедоны типа «наждачной бумаги» (sandpaper comedones); они представляют собой множественные (до 500 штук) мелкие белые комедоны, локализующиеся преимущественно на лбу; плохо поддаются обычной терапии;
• макрокомедоны, представляющие собой большие, диаметром более 1 мм, закрытые или открытые (чаще закрытые) комедоны; так же, как и комедоны типа «наждачной бумаги», плохо поддаются обычной терапии;
• так называемые «подводные комедоны» (submarine comedones) — крупные комедоноподобные структуры диаметром до 0,5 см, располагающиеся в глубоких отделах дермы; они могут быть источником рецидивирующих воспалительных узлов.

Воспалительные вульгарные акне. Развитие в измененных фолликулах гнойной воспалительной реакции клинически проявляется различными воспалительными вульгарными угрями. С.Т. Павлов выделяет следующие разновидности вульгарных угрей.

• Папулезные акне (а. papulosa) — полушаровидные или конические папулы розового цвета величиной до 0,5 см в диаметре, высыпающие на жирной коже (рис. 1.5). Нередко в центре папулезных угрей имеется черная точка комедона (а. punctata).
• Пустулезные акне (а. pustulosa) характеризуются появлением на поверхности папулезного угря — пустулы (рис. 1.6). Папулезные и пустулезные вульгар­ные угри обычно высыпают остро и в значительном количестве. Про­существовав несколько дней, узелки рассасываются, оставляя на своем месте небольшие пигментные пятнышки или маленький, едва заметный рубчик.
• Индуративные угри (а. indurata) характерны для больных густой себореей. Эти угри представляют собой глубокие, плотные, болезненные инфильтраты величиной с крупную горошину и более, кожа над которыми окрашена в синюшный цвет (рис. 1.7). Последовательно инфильтраты или рассасываются, или размягчаются и вскрываются, выделяя тягучую маслянисто-гнойную жидкость. После их заживления остаются глубокие обезображивающие рубцы, нередко гипертрофические.
• Сливные угри (а. confluens) являются следствием разрастания и слияния индуративных угрей, которые могут соединяться между собой глубокими ходами, образуя валикообразной или червеобразной формы инфильтраты, вскрывающиеся несколькими отверстиями (рис. 1.8). Иногда этот процесс принимает острое течение, кожа над инфильтратами окрашивается в ярко-красный цвет, по вскрытии выделяется большое количество гноя — флегмонозные угри (а. phlegmonosa) (рис. 1.9).

Клиническая картина акне у взрослых лиц и подростков имеет свои особенности по соотношению очагов поражения в нижней и верхней части лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, область вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков — Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). У взрослых пациентов также могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.

У женщин выделяют три подтипа акне:

• стойкие (персистирующие) акне наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом ­периоде с постепенным переходом во взрослый возраст;
• акне с поздним началом впервые появляются у женщин после 25 лет;
• рецидивирующие акне развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Стойкие (персистирующие) акне и акне с поздним началом имеют сходные клинические признаки.

Рубцы. Образование рубцов является важным клиническим симптомом угрей. Рубцы обычно появляются после разрешения глубоких воспалительных очагов. Они, однако, могут возникать при разрешении поверхностных воспалительных элементов у пациентов, склонных к образованию рубцов (рис. 1.10). При тщательном обследовании больных с угрями, посещающих дерматологов, было выявлено наличие субклинических рубцов у 90% больных, но выраженным (социально значимым) этот симптом являлся у 22% больных. Рубцы могут быть обусловлены увеличением коллагена (гипертрофическими и келоидными) или связаны с уменьшением коллагена (атрофические рубцы, атрофические пятна и перифолликулярный эластоз). Келоиды обычно развиваются на туловище. Атрофические пятнистые рубцы часто бывают множественными и в течение многих месяцев имеют розовый цвет, но затем становятся белыми, малозаметными.