Глава 1. Вульгарные акне

Классификация

С учетом клинической картины заболевания выделяют:

• комедональные акне;
• папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
• тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
• узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

У женщин выделяют три подтипа акне:

• стойкие (персистирующие) акне, которые наблюдаются примерно у 80% женщин;
• акне с поздним началом;
• рецидивирующие акне.

При акне у взрослых женщин выделяют следующие степени тяжести:

• комедоны в нижней трети лица, переносицы;
• воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
• воспалительный подтип: легкое, среднетяжелое течение с папуло-­пустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с папуло-пустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

Акне у детей (табл. 1.1).

• Акне новорожденных. Встречаются у 50% новорожденных. Возникают на 2–3-й неделе жизни. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда лекарственных препаратов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикоиды и др.).
• Акне раннего детского возраста болеют чаще мальчики.
• Акне среднего детского возраста встречаются редко. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).

Угри у детей грудного возраста (acne infantum) сходны с неонатальными угрями в том, что при них поражается лицо, преимущественно щеки, и они чаще возникают у мальчиков. Acne infantum появляются обычно в возрасте 3–6 мес. Высыпания могут носить более тяжелый характер и быть более многочисленными по сравнению с угрями новорожденных. Элементы на коже являются более воспалительными, нежели при неонатальных угрях. В дополнение к закрытым и открытым комедонам появляются папулы и пустулы, возможны кисты с потенциалом рубцевания. Соответственно, может потребоваться лечение. В большинстве случаев угревая сыпь исчезает в возрасте 4–5 лет, но у некоторых детей высыпания остаются активными и в период полового созревания. У пациентов с инфантильными угрями в анамнезе чаще встречаются обыкновенные угри в подростковом возрасте по сравнению со сверстниками, с большей степенью тяжести и повышенным риском образования рубцов.

Как и в случае неонатальных угрей, считают, что инфантильные угри индуцируются андрогенами, секретируемыми корой надпочечников у обоих полов. Повышенные уровни дегидроэпиандростерона, секретируемого корой надпочечников, наблюдаются вплоть до 12 мес жизни. После этого периода секреция дегидроэпиандростерона снижается, что приводит к постепенной ремиссии. Более высокую встречаемость инфантильных угрей у мальчиков также можно объяснить повышенной секрецией лютеинизирующего гормона, стимулирующей синтез андрогенов в яичках. Этот процесс, вероятно, является результатом незрелости механизма гормональной обратной связи между гонадами и гипофизом.

В редких случаях андрогенная стимуляция сальных желез может быть связана с опухолью надпочечников или гонад. В случае вирилизации или преждевременного полового созревания проводят консультацию эндокринолога. Необходим детальный физический осмотр с оценкой параметров физического развития, таких как рост, масса тела, ростовая кривая; размеров яичек, молочных желез, наличия оволосения лобка, гирсутизма, гипертрофии клитора или увеличения мышечной массы. При выявлении каких-либо отклонений оценивают костный возраст и проводят гормональные тесты (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, тестостерон, сульфат дегидроэпиандростерона).

Угри в возрасте от 1 до 7 лет встречаются крайне редко. Кора надпочечников в раннем препубертатном периоде производит очень небольшие количества андрогенов. Только в возрасте около 7 лет кора надпочечников начинает вырабатывать половые стероиды, содержание которых постепенно увеличивается. При появлении угрей между 1 и 7 годами, особенно с сопутствующими признаками преждевременного полового созревания, следует исключить патологию яичников и яичек, врожденную гиперплазию надпочечников, синдром Кушинга и редкие, но, возможно, угрожающие жизни андроген-секретирующие опухоли.

Гистопатология

Фолликулиты и перифолликулиты (folliculitis and perifolliculitis) — гистологическая модель, для которой характерно присутствие воспалительных клеток внутри фолликула, в основном в инфундибулярной его части, в фолликулярном эпителии (фолликулит) и их скопление вокруг фолликулярного эпителия (перифолликулит).

Фолликулит. В практическом отношении все фолликулиты являются гнойными, так как они образованы за счет скопления нейтрофилов. Гнойный фолликулит может быть поверхностным с поражением сегментарной и инфундибулярной частей волосяного фолликула, а также поверхностным и глубоким, если в патологический процесс вовлечена и нижняя сегментальная часть. Когда патологический процесс захватывает луковицу волосяного фолликула и разрушается дно волосяного фолликула, то при разрешении эти участки подвергаются фиброзированию, что в результате приводит к рубцовой алопеции. Данное состояние характерно для декальвирующего фолликулита волосистой части головы и конглобатного акне лица. В фолликулярном эпителии может также встречаться межклеточный отек (спонгиоз). Спонгиоз инфундибулярной части фолликулярного эпителия характерен для инфундибулофолликулита, себорейного дерматита, розацеа и болезни Фокса–Фордайса. Спонгиотический фолликул не сопровождается выпадением волос, кроме муцинозной алопеции. Гнойный фолликулит может быть бактериальным и небактериальным. При бактериальном фолликулите [грамположительные или грамотрицательные бактерии, грибы (дерматофиты) и, редко, вирусы] возбудителей легко выявить под обычным микроскопом с помощью специальных окрасок. К небактериальным фолликулитам относятся вульгарное акне, розацеа, эозинофильный пустулезный фолликулит. Гнойный поверхностный фолликулит при акне — преимущественно нейтрофильная инфильтрация (признаки инфекционного агента не выявляются). Гнойный глубокий фолликулит — признаки бактериальной инфекции отсутствуют: конглобатное акне (acne conglobate); келоидное акне (acne keloidalis) (рис. 1.2–1.4).