Глава 1. Вульгарные акне

Факторы, влияющие на течение вульгарных акне

Стрессы могут усиливать тяжесть течения и приводить к возникновению новых угрей. В свою очередь угри сами по себе вызывают стресс, и их выдавливание ухудшает внешний вид человека. Это особенно отчетливо проявляется у молодых женщин, страдающих экскориированными угрями (acne excoree). Опросы большого количества пациентов, страдающих акне, показали, что многие из них испытывают чувство стыда (70%), смущения и беспокойства (63%), неуверенности (67%), ощущают ухудшение социальных контактов (57%) и имеют значительные проблемы с устройством на работу. Тяжелые угри могут быть причиной гнева и беспокойства.

Диета. «Западная» диета способствует заболеванию акне. Она включает употребление следующих продуктов: красное мясо и мясная продукция, молоко, животные жиры и масло, белая мука, сахар, белый рис, картофель, кукуруза, «хот-дог», гамбургер, картофель фри, воздушный рис, попкорн, чипсы, пицца, кола, крем, шоколадки.

В целом обнаружили определенную положительную корреляцию Acne vulgaris с потреблением шоколада, хлеба, зеленого чая, молока, белого сахара, спелых бананов, мороженого, яблок, апельсинов и красного мяса.

Статистически значимая взаимосвязь обнаружилась при сравнении степени тяжести Acne vulgaris и таких диетических факторов, как шоколад, молоко, семена подсолнечника.

Отмечено ухудшение течения акне при употреблении молочных продуктов (цельное и обезжиренное молоко, мягкий сыр) и продуктов с высоким гликемическим индексом. Обезжиренное молоко и цельное молоко — разницы не выявлено. В отношении шоколада данные противоречивы.

Продукты с высоким гликемическим индексом, такие как сахар, изделия из белой муки и белый рис, быстро усваиваются, что приводит к повышению уровня глюкозы в сыворотке крови и повышает уровень инсулина и ИПФР-1 (инсулиноподобного фактора роста 1).

Инсулин и ИПФР-1 увеличивают производство кожного сала, стимулируют синтез андрогенов корой надпочечников, а также увеличивают биодоступность андрогенов, и это играет определенную роль в патогенезе акне.

Билиарно-панкреатическая недостаточность приводит к дефициту жирорастворимых витаминов и липидов, необходимых для гидролипидной мантии здоровой кожи.

Функциональное билиарное расстройство и заболевания печени, протекающие с нарушением энтерогепатической циркуляции и холестазом, усиливают зуд и воспаление любой этиологии.

Калорийность пищи, углеводы, белки, минералы, витамины, аминокислоты не оказывают существенного влияния на развитие и тяжесть угрей.

Предменструальные обострения. Около 70% женщин отмечают обострение воспалительных явлений за 2–7 дней до месячных. Возможно, что это связано с изменением гидратации эпителия фолликулов в предменструальном периоде. Прогестерон и эстрогены обладают провоспалительным действием на вульгарные угри.

Андрогенная стимуляция. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов: ДГЭА (дегидроэпиандростерон) и 17-гидроксипрогестерон.

Потливость. 15% пациентов отметили негативное влияние влажности на течение заболевания, в особенности в тех случаях, когда человек живет во влажной, в теплой среде.

Ультрафиолетовое облучение (УФО). Многие пациенты и врачи убеждены в положительном влиянии солнечного света на угри. Научных доказательств этому нет. Возможно, что улучшение объясняется психологическим действием загара. Искусственная ультрафиолетовая радиация [ультрафиолетовые лучи типа B (УФЛ-В), фотохимиотерапия] нередко усиливает комедогенность кожного сала и развитие угрей.

Профессии. Приготовление пищи и паровая чистка могут усиливать гидратацию рогового слоя фолликулов и вызывать появление угрей. Работа с галогенизированными углеводородами может быть причиной хлоракне.

Курение отрицательно сказывается на течении угрей.

Классификация

С учетом клинической картины заболевания выделяют:

• комедональные акне;
• папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
• тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
• узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

У женщин выделяют три подтипа акне:

• стойкие (персистирующие) акне, которые наблюдаются примерно у 80% женщин;
• акне с поздним началом;
• рецидивирующие акне.

При акне у взрослых женщин выделяют следующие степени тяжести:

• комедоны в нижней трети лица, переносицы;
• воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
• воспалительный подтип: легкое, среднетяжелое течение с папуло-­пустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с папуло-пустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

Акне у детей (табл. 1.1).

• Акне новорожденных. Встречаются у 50% новорожденных. Возникают на 2–3-й неделе жизни. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда лекарственных препаратов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикоиды и др.).
• Акне раннего детского возраста болеют чаще мальчики.
• Акне среднего детского возраста встречаются редко. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).

Угри у детей грудного возраста (acne infantum) сходны с неонатальными угрями в том, что при них поражается лицо, преимущественно щеки, и они чаще возникают у мальчиков. Acne infantum появляются обычно в возрасте 3–6 мес. Высыпания могут носить более тяжелый характер и быть более многочисленными по сравнению с угрями новорожденных. Элементы на коже являются более воспалительными, нежели при неонатальных угрях. В дополнение к закрытым и открытым комедонам появляются папулы и пустулы, возможны кисты с потенциалом рубцевания. Соответственно, может потребоваться лечение. В большинстве случаев угревая сыпь исчезает в возрасте 4–5 лет, но у некоторых детей высыпания остаются активными и в период полового созревания. У пациентов с инфантильными угрями в анамнезе чаще встречаются обыкновенные угри в подростковом возрасте по сравнению со сверстниками, с большей степенью тяжести и повышенным риском образования рубцов.

Как и в случае неонатальных угрей, считают, что инфантильные угри индуцируются андрогенами, секретируемыми корой надпочечников у обоих полов. Повышенные уровни дегидроэпиандростерона, секретируемого корой надпочечников, наблюдаются вплоть до 12 мес жизни. После этого периода секреция дегидроэпиандростерона снижается, что приводит к постепенной ремиссии. Более высокую встречаемость инфантильных угрей у мальчиков также можно объяснить повышенной секрецией лютеинизирующего гормона, стимулирующей синтез андрогенов в яичках. Этот процесс, вероятно, является результатом незрелости механизма гормональной обратной связи между гонадами и гипофизом.

В редких случаях андрогенная стимуляция сальных желез может быть связана с опухолью надпочечников или гонад. В случае вирилизации или преждевременного полового созревания проводят консультацию эндокринолога. Необходим детальный физический осмотр с оценкой параметров физического развития, таких как рост, масса тела, ростовая кривая; размеров яичек, молочных желез, наличия оволосения лобка, гирсутизма, гипертрофии клитора или увеличения мышечной массы. При выявлении каких-либо отклонений оценивают костный возраст и проводят гормональные тесты (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, тестостерон, сульфат дегидроэпиандростерона).

Угри в возрасте от 1 до 7 лет встречаются крайне редко. Кора надпочечников в раннем препубертатном периоде производит очень небольшие количества андрогенов. Только в возрасте около 7 лет кора надпочечников начинает вырабатывать половые стероиды, содержание которых постепенно увеличивается. При появлении угрей между 1 и 7 годами, особенно с сопутствующими признаками преждевременного полового созревания, следует исключить патологию яичников и яичек, врожденную гиперплазию надпочечников, синдром Кушинга и редкие, но, возможно, угрожающие жизни андроген-секретирующие опухоли.