Глава 1. Вульгарные акне

Фульминантные акне

Фульминантные акне (ФА; син.: молниеносные акне, злокачественные акне) — это редкое заболевание, характеризуемое внезапным возникновением болезненных узлов с выраженной тенденцией к распаду, общими симптомами, в том числе лихорадкой, артралгией, гепатомегалией и изменениями показателей крови (лейкоцитозом, тромбоцитозом, повышением уровня маркеров воспаления и трансаминаз).

ФА, как правило, поражают мужчин молодого возраста (от 13 до 22 лет), случаи заболевания у женщин единичны.

Терминология. Впервые эту разновидность акне описал Л.-М. Потрие (L.-M. Pautrier) в 1937 г., представив 23-летнего пациента с обширными язвенными дефектами по типу вегетирующей пиодермии, поражением костей и сепсисом. Позднее, в 1959 г., Р.Э. Бёрнс (R.E. Burns) и Дж.М. Колвилл (J.M. Colville) представили 16-летнего пациента, страдавшего акне на протяжении двух лет, у которого внезапно на фоне обострения процесса повысилась температура тела до 39 °C, появились недомогание и боли в суставах. Лечение пенициллином в высоких дозах было без эффекта. Авторы назвали состояние «конглобатными акне с септицемией».

В дальнейшем эта нозология описывалась под разными названиями, в том числе «конглобатные акне с артритом», «острые фебрильные язвенные конглобатные акне с полиартралгией», «острые фебрильные язвенные акне с лейкемоидной реакцией». В 1975 г. Г. Плевиг (G. Plewig) и А.М. Клигман (A.M. Kligman) предложили заменить эти громоздкие названия термином «фульминантные акне» (от лат. fulmen — молния), который подчеркивал внезапное начало и тяжесть заболевания, а также исключал упоминание о конглобатных акне, имеющих другие симптомы, характер течения и прогноз.

На сегодняшний день описано чуть более 200 случаев ФА.

Этиопатогенез ФА до конца не изучен. Предположение об ассоциации заболевания с уникальными филотипами С. acnes не находит подтверждения — у пациентов с ФА доминирует IA (IA-1α, штамм 266) филотип микроорганизма, характерный и для других форм воспалительных акне.

Предполагается, что на развитие заболевания могут оказывать влияние генетические, иммунологические и гормональные факторы.

В пользу генетической предрасположенности свидетельствуют описания нескольких пар монозиготных близнецов, у которых ФА развивались последовательно или одновременно. Отягощенный семейный анамнез по акне имеется у 54,9% пациентов. Характер предрасположенности к ФА остается до настоящего времени нерасшифрованным.

ФА могут быть ассоциированы с аутовоспалительными заболеваниями — болезнью Крона, язвенным колитом, гранулематозом с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Помимо этого, ФА являются частью SAPHO-синдрома (рис. 1.12), включающего также синовит, нейтрофильный пустулез ладоней и подошв, гиперостоз и остеит (табл. 1.4).

Основными триггерами ФА являются анаболические стероиды, которые пациенты принимают для наращивания мышечной массы, или прием изотретиноина для лечения тяжелых акне. Последний в качестве причины ФА указывают не менее 65% больных. Значительно реже заболевание ассоциировано с приемом антибактериальных препаратов, в том числе пристинамицина и лимециклина. В одиночных случаях заболевание может быть спровоцировано у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника приемом генно-инженерных биологических препаратов, в том числе ведолизумаба и адалимумаба.

О влиянии гормональных факторов говорит то, что заболевание характерно для молодых мужчин с физиологически высоким уровнем мужских половых гормонов, а в единичных случаях — с атипичной врожденной гиперплазией коры надпочечников. Кроме того, причиной ФА нередко является прием гормональных препаратов, например тестостерона при занятиях бодибилдингом и пауэрлифтингом, а также в связи с синдромом Морфана, синдромом Каллмана, синдромом Клайнфельтера и при врожденной высокорослости. Предполагается, что дериваты тестостерона являются причиной гиперплазии сальных желез, повышения продукции кожного сала и увеличения количества С. acnes, а затем формирования иммунной реакции на бактериальные антигены.

Не менее значимым триггерным фактором ФА является изотретиноин. По данным S.L. Karvonen и соавт. (1994), до 30% пациентов имеют симптомы ФА разной степени выраженности на фоне начала лечения системным изотретиноином. Некоторые авторы обнаруживают зависимость между ФА и дозой изотретиноина, отмечая, что наиболее часто заболевание развивается на фоне применения высоких доз препарата, другие такой взаимосвязи не обнаруживают. A. Fakih и соавт. (2020) описали начало заболевания на фоне низких и очень низких доз изотретиноина. Предполагается, что он повышает солюбилизацию липосомальных мембран клеток и хрупкость волосяных фолликулов, что является причиной активного контакта клеток иммунной системы с антигенами С. acnes и запуска иммунной реакции.

Иногда ФА могут быть индуцированы одновременным приемом анаболических стероидов в комбинации с изотретиноином. В литературе имеется описание нескольких таких наблюдений.

Клиническая картина. Клиническая картина ФА включает поражение кожи, реакцию со стороны крови, нарушение общего состояния, в половине случаев формирование литических очагов в костях и изредка — узловатой эритемы, гангренозной пиодермии, гепатомегалии и спленомегалии.

Высыпания ФА на коже локализуются преимущественно на туловище, лицо поражается реже. У пациентов возникают мягкие узлы, имеющие тенденцию к быстрому распаду с формированием язв с нависающими краями, желатиноподобными массами на дне и геморрагическими корками (рис. 1.13).

Появление высыпаний на коже сопровождается лихорадкой, ознобом, слабостью. При обследовании выявляют лейкоцитоз, анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), протеинурию и микрогематурию (табл. 1.5).

Помимо этого, характерно поражение костно-мышечного аппарата. Наиболее часто пациентов беспокоят артралгии и миалгии. При сцинтиграфии «очаги активности» в костях выявляют у 70% пациентов с ФА, при рентгенографии — остеолитические очаги в 50% случаев, а в 25% наблюдений мультифокальный остеомиелит. Остеолитические очаги обнаруживают в грудине, ключицах, тазобедренных суставах, костях плеч (табл. 1.6).

Нечастым проявлением при ФА является узловатая эритема. Она может возникать как у пациентов, получающих изотретиноин, так и у пациентов, получающих антибактериальные препараты, в частности миноциклин.

В 2014 г. впервые появилось описание пациента с клиническими проявлениями ФА на коже, но без системных симптомов. Авторы назвали этот вариант заболевания «псевдофульминантными акне». Позднее были представлены еще несколько аналогичных наблюдений, и в настоящее время для их обозначения используют термин «фульминантные акне без системных симптомов».