Мероприятия, направленные на устранение нарушения кератинизации фолликулов
Ретиноиды для наружного применения в настоящее время считаются препаратами выбора для лечения преимущественно невоспалительных угрей, особенно микрокомедонов (считается, однако, что эти препараты обладают наиболее активным комедонолитическим действием и поэтому их следует назначать всем больным с угрями). Все наружные препараты ретиноидов имеют приблизительно одни терапевтические свойства. При вульгарных угрях они обладают как комедонолитическим, так и противовоспалительным эффектом. Наружное применение средств, содержащих ретиноиды, может приводить к раздражению кожи. Для того чтобы избежать этого, рекомендуют в течение первых недель использовать третиноин на ночь в альтернативном режиме (через день). Пациента нужно предупредить о фототоксичном действии ретиноидов. В настоящее время созданы новые формы для наружного использования с содержанием третиноина 0,04–0,10%, обладающие слабым раздражающим действием. Третиноин разрушается при совместном использовании с бензоила пероксидом и фотолабилен.
Помимо системного изотретиноина есть его топические формы: препарат Ретасол♠, содержащий 0,025% изотретиноин в спиртогликолевой основе, и две Ретиноевые мази♠ с разной концентрацией действующего вещества (0,1% и 0,05%). Топический изотретиноин применяют при лечении комедональных и папуло-пустулезных (легкой и средней степеней тяжести) акне. Основа вышеперечисленных мазей — водоэмульсионная. Изотретиноин действует на все виды рецепторов клетки, тропных к витамину А, в том числе и на рецепторы, находящиеся в сальных железах. Действие топического изотретиноина доказано в отношении всех звеньев патогенеза акне. Он уменьшает ороговение в протоках сальных желез и вследствие этого улучшает отток кожного сала, снижает салоотделение, усиливает пролиферацию эпителиоцитов (заживляющий эффект, уменьшение рубцевания), оказывает противовоспалительное действие. Спиртогликолевая основа Ретасола♠ способствует интенсивному проникновению препарата в сальную железу, оказывает дополнительное обезжиривающее и камедонолитическое действие.
Наиболее эффективная схема лечения акне папуло-пустулезной формы такова: вначале лечения применяют Ретасол♠ 1–2 раза в сутки в течение 4–6 нед, затем используют Ретиноевую мазь♠ 0,1% 1–2 раза в сутки общей продолжительностью до 6–8 нед и на долечивании — Ретиноевую мазь♠ 0,05% 1 раз в сутки до 6 мес для поддержания эффекта.
Ретиноевая кислота (кислота витамина А). Выпускается в форме 0,025; 0,05 и 0,1% крема или геля. Наиболее активными ретиноидами являются третиноин, изотретиноин и адапален (последние два препарата обладают наименьшим раздражающим действием на кожу).
Третиноин и изотретиноин (ретиноиды I поколения). Третиноин выпускается в концентрации 0,025–0,1% в форме кремов, растворов и геля (Ретин-А♠, Локацид♠, AIROL℘, Atrederm℘), изотретиноин — в виде 0,05–0,1% геля или мази (Ретиноевая мазь♠, Ретасол♠). Для себорейной кожи лучше подходят гели и растворы, для нормальной кожи — гели и кремы. Вначале препарат следует наносить 1 раз в сутки вечером, так как он вызывает легкое покраснение кожи; могут появиться легкое жжение и зуд кожи. При хорошей переносимости препарат применяют 2 раза в сутки. При этом нужно отменить все другие средства против угрей для наружного применения, пока не наступит привыкание к препарату кислоты витамина А. Не следует наносить препарат на веки и уголки рта. Видимое улучшение наступает через 2–4 нед. Если угревая сыпь усиливается, лечение прекращать не рекомендуется. Как правило, успех терапии заметен только через 3 мес. Лечение надо проводить до исчезновения активности процесса. В период лечения следует избегать воздействия прямых солнечных лучей. Хороший эффект получен от комбинированных препаратов, содержащих эритромицин 4% и третиноин 0,025% (Aknemycin Plus℘), изотретиноин 0,05% и 2% эритромицин. Isotrexin℘ (изотретиноин + эритромицин) в форме геля применяют наружно: наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 6–8 нед.
В настоящее время представлены ретиноиды III поколения — адапален и tazarotene℘ (Tazorac℘), а также IV поколения — трифаротен в форме крема (Аклиф♠), tazarotene℘ (Tazorac℘). Они обладают выраженным противовоспалительным действием, которое проявляется в течение первых дней использования. Эти препараты хорошо переносятся, действуют на RAR-γ-рецепторы, фотостабильны и не разрушаются бензоила пероксидом. Гель Эффезел♠ (фиксированная комбинация адапалена 0,1% и бензоила пероксида 2,5%) используют у пациентов с 9 лет и старше 1 раз в день вечером для раннего и эффективного лечения (терапевтический эффект развивается через 1–4 недели применения) папуло-пустулезных акне средней степени тяжести, длительной поддерживающей терапии в интермиттирующем режиме сроком до 12 месяцев и профилактики образования атрофических постакне-рубцов. Адапален (Дифферин♠, Клензит♠) рекомендуют применять в форме 0,1% крема или геля у пациентов с 12 лет и старше; наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки (защищать глаза и губы). Терапевтический эффект отмечается через 4–8 нед, стойкое улучшение — через 3 мес. Также адапален рекомендуется для длительной поддерживающей терапии при акне в интермиттирующем режиме сроком до 12 месяцев. Комбинированный препарат адапален + клиндамицин (Клензит-С♠) в форме геля наносят 1 раз в сутки, курс лечения — 2–4 нед. Tazarotene℘ (Tazorac℘) применяют в форме 0,1% крема или геля. Для минимизации раздражения кожи целесообразно использовать кратковременный контакт препарата с кожей: его наносят на 5 мин, а затем смывают мягким очищающим средством. Крем Аклиф♠ (трифаротен 50 мкг/г или 0,005%) — ретиноид IV поколения с высокой селективностью к RAR-γ-рецепторам (преобладающим в коже), показан к применению 1 раз в день вечером пациентам старше 9 лет (в США) и старше 12 лет (в ЕС, РФ и других странах) и у взрослых пациентов для наружной терапии угревой сыпи — акне (acne vulgaris) средней и тяжелой степеней при наличии многочисленных комедонов, папул и пустул на коже лица и/или туловища. Также трифаротен, согласно данным международных клинических исследований, снижает риск развития атрофических постакне рубцов и способен оказывать депигментирующее действие при акне-индуцированной поствоспалительной гиперпигментации. При применении наружных ретиноид-содержащих препаратов могут развиться покраснение, шелушение, сухость и жжение кожи. Чтобы снизить риск возникновения таких реакций, пациентам рекомендуют с момента начала лечения применять увлажняющие средства, а при необходимости уменьшать частоту применения препарата или временно приостанавливать его применение.