Учитывая, что пациенты с акне более склонны к развитию инсулинорезистентности, которая может предшествовать сахарному диабету 2-го типа, тщательное наблюдение за ними важно для контроля прогрессирования заболевания.
Другим аспектом проблемы является то, что применение системного изотретиноина может являться причиной повышения резистентности к инсулину, а также демаскировки латентного аутоиммунного диабета у взрослых. В ходе одного из первых исследований, посвященных оценке динамики чувствительности к инсулину на фоне терапии системным изотретиноином, было продемонстрировано, что у здоровых пациентов молодого возраста происходит значимое снижение общей, окислительной и неокислительной скорости утилизации глюкозы, стимулированной инсулином. Механизмы, лежащие в основе повышения резистентности к инсулину на фоне приема изотретиноина, полностью не ясны и, вероятнее всего, они могут быть опосредованы через окисление липидов в цикле Рэндла. Действительно, изотретиноин индуцирует обратимую инсулинорезистентность (по результатам оценки эугликемического клэмпа) и патогномоничную для инсулинорезистентности дислипидемию. Липотоксичность, глюкотоксичность и апоптоз β-клеток могут быть связаны с повышением уровня циркулирующих жирных кислот. В связи с этим очевидно, что демаскировка латентного аутоиммунного сахарного диабета может быть ассоциирована с лекарственно индуцированной инсулинорезистентностью. Следовательно, пациенты с исходной инсулинорезистентностью или отягощенным анамнезом по сахарному диабету нуждаются в более тщательном наблюдении при назначении изотретиноина для лечения тяжелых акне.
Дислипидемия. Интерес к связи акне и дислипидемии прежде всего обусловлен относительно высокой частотой (до 26%) липидных нарушений на фоне терапии изотретиноином. Однако исследования, проведенные в последние 2–3 года, косвенно свидетельствуют о связи самого дерматоза с дислипидемией. Например, M. Sobhan и соавт. (2020) констатировали, что для пациентов с акне характерен более высокий уровень холестерина по сравнению с пациентами без акне. Особенно значима эта тенденция у молодых мужчин. При этом другие липиды плазмы, включая триглицериды, липопротеины высокой и низкой плотности, могут повышаться статистически незначимо.
В то же время в одном исследовании была обнаружена обратная зависимость между тяжестью акне и уровнем липопротеинов высокой плотности, другие исследователи зафиксировали взаимосвязь дислипидемии, увеличение массы тела и тяжести акне, а третьи отрицают такую связь.
Изотретиноин наряду с эстрогенами, иммуносупрессантами и L-аспарагиназой являются частыми причинами вторичной гипертриглицеридемии. Часто повышение триглицеридов не существенно и не сопровождается нежелательными явлениями. Тем не менее контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови необходимо, так как у некоторых больных при значительном повышении триглицеридов (до 1000 мг/дл или 11,4 ммоль/л) возможно развитие панкреатита. В систематическом обзоре, в котором анализировали все имеющиеся в литературе случаи панкреатита за 35 лет применения изотретиноина, приведены данные о 25 пациентах. В четырех случаях панкреатит был связан с повышением триглицеридов, в других — либо имел идиопатический характер, либо был обусловлен иными причинами, например употреблением алкоголя, приемом других лекарственных средств или обострением желчекаменной болезни. В целом авторы заключили, что панкреатит, вызванный повышением уровня триглицеридов, встречается крайне редко, большинство зарегистрированных случаев панкреатита у пациентов, принимающих изотретиноин, являются следствием индивидуальной непереносимости (идиопатические) и не могут быть предотвращены. Течение панкреатита, как правило, благоприятное, одиночные летальные случаи связаны с применением одновременно с изотретиноином паллиативной химиотерапии для лечения глиобластомы и мелкоклеточного рака легкого.
Для коррекции незначительного повышения уровня триглицеридов рекомендуют изменение характера питания и снижение суточной дозы изотретиноина, также рассматривается возможность назначения ω-3-жирных кислот. В ходе наблюдения за пациентами, в том числе больными с исходной дислипидемией, получающими изотретиноин, продемонстрировано, что применение пищевых добавок, содержащих ω-3-жирные кислоты, предотвращало ожидаемое повышение уровня триглицеридов во время лечения, позволяло обеспечить максимальную терапевтическую дозу ретиноидов. Более того, применение ω-3-жирных кислот в настоящее время рассматривается как вариант адъювантной терапии, так как значимо снижает выраженность ретиноевого хейлита, дерматита, ксероза кожи, глаз и слизистых оболочек полости носа.
Гиперурикемия. С метаболическим синдромом может также ассоциироваться гиперурикемия, или повышение уровня мочевой кислоты в крови. Она также наблюдается при заболеваниях почек, артериальной гипертензии, атеросклерозе и подагре. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови сопровождается окислительным стрессом и, как следствие, воспалением и эндотелиальной дисфункцией. Результаты изучения связи между урикемией и акне или их терапии представлены в одиночных исследованиях. Относительно недавно в ходе одного из популяционных исследований было продемонстрировано, что при пероральном применении витамина А концентрация мочевой кислоты в крови линейно возрастает с увеличением уровня ретинола в сыворотке крови.
При оценке динамики концентрации мочевой кислоты у 37 пациентов на фоне лечения акне изотретиноином обнаружена статистически недостоверная тенденция к его постепенному повышению на протяжении первых 2 мес лечения. Только в одном случае (у мужчины) были отмечены значимые изменения показателя мочевой кислоты и возникновение гиперурикемии. Следует отметить, что у этих пациентов не было сопутствующей патологии, в том числе метаболического синдрома. Только у одной пациентки гиперурикемия наблюдалась до начала лечения и на фоне терапии концентрация мочевой кислоты изменялась несущественно. Ни у одного из пациентов не было повышенного уровня креатинина сыворотки крови при исходном и последующих обследованиях.